Introducción Al Seguro De Salud

 

El seguro de salud cubre el pago de sus gastos médicos, tales como los honorarios del doctor, facturas del hospital, y otros gastos que pueden incluir exámenes médicos y medicamentos recetados.

 

TIPOS DE PLANES DE SALUD      

 

HMOs

 

Las Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)

 

Las organizaciones de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations, o HMO por sus siglas en inglés) son planes de atención administrada que prestan servicios de atención médica por medio de una red de doctores, hospitales y otros proveedores de atención médica.El miembro debe elegir un médico de cuidado primario quien supervisa la atención médica y refiere al paciente a los especialistas.

 

Cuando usa servicios de la red de la HMO, usted paga los debidos copagos para las visitas al doctor, las recetas médicas, las visitas de emergencia y las estadías en el hospital.Normalmente, usted no pagará el deducible (cantidad que debe pagar cada año antes de que el plan de salud comience a cubrir sus costos de atención médica) ni el coseguro (un porcentaje de los costos).Luego de cumplir el copago, el proveedor dentro de la red no le podrá cobrar por el saldo restante.

 

PPOs

 

Las organizaciones de proveedores preferidos (PPOs) son planes de atención administrada que prestan servicios de atención médica con una red de proveedores preferidos dentro de la red o fuera de la red.La PPO normalmente le reembolsará un porcentaje mayor del costo de sus servicios de atención médica, siempre que utilice proveedores dentro de la red.

 

Cuando utilice la red de la PPO, típicamente tendrá que pagar un copago por los servicios cubiertosQuizás también tendrá que pagar un porcentaje del costo total (coseguro).Cuando visite a un proveedor fuera de la red, normalmente tendrá que pagar un deducible y un porcentaje de los costos.

 

La PPO calculará el porcentaje de su reembolso según el precio acostumbrado – el precio típico contratado con los proveedores para cubrir el servicio.Usted será responsable de su parte del porcentaje del costo acostumbrado, más el saldo restante que cobra el proveedor de atención médica.

 

POS

 

Las Organizaciones de mantenimiento de la salud con Opción de punto de servicio (POS) son planes de atención administrada que combinan aspectos de las HMO y las PPO.Normalmente, usted está obligado a elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) y de pedirle a ese doctor un referido antes de hacer una cita con otros doctores de la red.Las PPO normalmente le reembolsarán un porcentaje mayor del costo de sus servicios de atención médica si utiliza los proveedores dentro de la red.

 

Cuando utilice la red de la HMO, tendrá que hacer los copagosCuando visite a un proveedor fuera de la red, tendrá que pagar un deducible y un porcentaje de los costos.El reembolso de sus servicios de salud se hace según el precio normal y acostumbrado del plan.Es responsabilidad suya pagar su porcentaje, además del saldo restante que le cobre el proveedor de atención médica.

 

Pago por servicio

 

Los planes de seguro convencionales, también conocidos como Seguro de pago por servicio, pagan una parte de los servicios médicos que usted recibe.A diferencia de los planes de atención administrada, las aseguradoras de Pago por servicio no negocian  los precios en los contratos con los proveedores.En cambio, estos aseguradores determinan su porcentaje del reembolso según el costo  normal y acostumbrado del servicio.Es responsabilidad suya pagar su porcentaje, además del saldo restante que le cobre el proveedor de atención médica.

 

 

COSTOS DE LOS PLANES DE SALUD

 

Hay varios tipos de costos asociados con el seguro de salud.El conocimiento de estos costos le ayudará a anticipar sus gastos anuales de la atención médica.  Para evitar que las facturas le caigan de sorpresa, comuníquese con su plan de salud y con su proveedor para que le informen sobre los costos y la cobertura antes de recibir un servicio o procedimiento.

 

Prima

 

La prima es el costo mensual por participar en un plan de salud.

 

Deducible

 

El deducible es la cantidad anual que debe pagar antes de que su plan empiece a contribuir por el costo de un servicio cubierto.El deducible quizás no se aplique a determinados servicios, como las visitas médicas de rutina.

 

El copago

 

El copago es una cantidad fija que debe pagar por un servicio cubierto.Por ejemplo, el plan puede requerir que usted pague $25 por visita a su médico de atención primaria.

 

El coseguro

 

El coseguro es el porcentaje del costo de un servicio que usted tiene que pagar.Por ejemplo, el plan le podría pedir que pague el 20% del costo del servicio, mientras que el plan cubre el 80% restante.

 

Para evitar que las facturas le caigan de sorpresa, comuníquese con su plan de salud y con su proveedor para que le informen sobre los costos y la cobertura antes de recibir un servicio o procedimiento.

 

 

TENGA EN CUENTA:Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar la diferencia entre el costo normal y costumbre (o la cantidad permitida) que el plan paga por el servicio y la cantidad que cobra el proveedor por ese servicio.

 

ELEGIR UNA DETERMINADA HMO O PPO ADECUADA PARA USTED

 

Hay que considerar muchos aspectos cuando quiera comprar seguro de salud.Por eso es que la OPIC creó un folleto para el consumidor de servicios de salud, el cual le ofrece una vista general de las HMO y PPO, los dos tipos más comunes de planes de atención administrada, y describe las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.  El Folleto para el consumidor de servicios de salud está disponible en formato PDF.Para ver los archivos tendrá que descargar la versión gratuita de Adobe Reader.

 

Descargue el Folleto para el consumidor de servicios de salud (Inglés) 

 

Para obtener más información sobre la facturación de servicios salud, haga clic AQUÍ.  Hay una herramienta de traducción que aparece en la parte inferior de la página web del TDI.

 

Para obtener más información sobre la resolución de disputas para ciertos reclamos de servicios fuera de la red, haga clic AQUÍ.  Hay una herramienta de traducción que aparece en la parte inferior de la página web del TDI.