formulario del plan médico¿Sabía que el plan médico puede cambiar los medicamentos que cubre?

  • El plan médico debe notificarle si elimina un medicamento de su formulario o si limita su acceso a un medicamento.

 El plan debe seguir cubriendo el medicamento hasta la renovación de la póliza.

  • El plan médico debe seguir cubriendo el medicamento hasta la próxima vez que se renueve su póliza, incluso si el medicamento ha sido eliminado del formulario de medicamentos de su plan.

Usted puede apelar una determinación adversa.

  • Usted puede apelar en caso que su plan médico se niegue a cubrir un medicamento que el médico determina que es médicamente necesario.
  • Esto constituye una determinación adversa, lo que significa que el agente de revisión de utilización ha determinado que los servicios de atención médica ofrecidos o que van a ofrecerse al paciente no son médicamente necesarios o que son experimentales o de tipo investigativo. 

¿Quién puede apelar una determinación adversa?

  • Usted, alguien en su nombre o su médico pueden apelar la decisión verbalmente o por escrito.
  • Puede iniciar el proceso para apelar la decisión informándole al plan médico que no está satisfecho o que está en desacuerdo con la determinación adversa.

El proceso de apelación debe ser razonable.

  • El procedimiento para apelar la decisión debe ser razonable.
  • El agente de revisión de utilización debe enviarle una carta que indique que recibió su apelación o un formulario de apelación si presentó la apelación oralmente.
  • La carta o el formulario deben explicar el proceso de revisión y enumerar los documentos que debe enviar para que sean revisados.

Usted tiene derecho a una apelación acelerada para recibir medicamentos.

  • El proceso de revisión debe incluir un procedimiento para hacer una apelación acelerada si su plan niega la cobertura de un medicamento recetado o infusiones intravenosas para las que está recibiendo beneficios de acuerdo con la póliza.
  • La apelación acelerada debe incluir una revisión por parte de alguien que no haya revisado el caso antes y con la misma especialidad médica o similar que el tratamiento bajo revisión.

Usted tiene derecho a una revisión independiente para recibir medicamentos.

  • Puede presentar una apelación inmediata ante una Organización de Revisión Independiente (IRO) si su plan le negó los medicamentos recetados por los que está recibiendo beneficios de acuerdo con la póliza.

*⃣Para obtener más información sobre el seguro de salud y los formularios de medicamentos, visite la sección de Conceptos Básicos de nuestro sitio web.