SEGURO DE MÉDICO

Cómo Apelar una Reclamación Negada

Antes o después de que presente su reclamación, su plan médico revisará la cobertura para determinar si el tratamiento, servicio o receta está cubierto. Si su plan médico no quiera pagar por los servicios, tratamientos o medicamentos que sean médicamente necesarios, tiene derecho a apelar la decisión usando el proceso de apelación interno del plan.

Paso 1: Revise su plan

Revise bien todos los documentos de su plan médico o converse con un representante del plan o con su empleador para obtener detalles sobre el proceso de apelación bajo su plan. Normalmente, el plan médico le exigirá que llene ciertos formularios o que escriba una carta para apelar la decisión.

Paso 2: Presente su apelación

Por lo general, deberá presentar su apelación dentro de los 180 días (seis meses) de haber recibido la notificación de que su reclamación fue rechazada.

Puede enviar los datos adicionales que desea que el plan médico considere.
No es necesario que su apelación sea técnica, pero debe mencionar cuál reclamación negada está apelando y por qué cree que la compañía debería revisar la negación.

Paso 3: Mantener copias

Asegúrese de guardar copias de toda la información sobre su reclamación y la negación por parte del plan, incluyendo cualquier información que recibió del plan. Esto debe incluir:

Sus formularios de Explicación de Beneficios (EOB)
Copias de la información que la compañía le haya enviado.
Notas de cualquier conversación que tenga con su plan médico sobre la apelación

Paso 4: Solicitar una revisión independiente

Cuando haya agotado el proceso de apelación interno de su plan médico, podría tener derecho a que la decisión sea revisada aparte por una organización de revisión independiente (IRO).

Su plan médico debe entregarle un formulario de revisión independiente si el plan no paga su reclamación debido a que considera que el tratamiento es innecesario, indebido, experimental o investigativo.
Su plan médico está obligado a pagar por la revisión y debe cumplir con la decisión que tome la IRO.
Después de presentar su apelación, la IRO debe tomar una decisión dentro de los 5 días en caso que el tratamiento sea de emergencia y dentro de los 20 días si el tratamiento no es de emergencia.
Los planes médicos no tienen que contratar a una IRO si los servicios no están cubiertos. Ciertos planes médicos como Medicare, Medicaid o ERISA no tienen que someterse al proceso de la IRO.
Para obtener más información sobre las IRO, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas, visite Health and Workers’ Compensation Network Certification and Quality Assurance Office, o llame al 1-866-554-4926.