SEGURO DE MÉDICO

Cómo Apelar una Reclamación Negada

Antes o después de que presente su reclamación, su plan médico revisará la cobertura para determinar si el tratamiento, servicio o receta está cubierto. Si su plan médico no quiera pagar por los servicios, tratamientos o medicamentos que sean médicamente necesarios, tiene derecho a apelar la decisión usando el proceso de apelación interno del plan.

Paso 1: Revise su plan

Revise bien todos los documentos de su plan médico o converse con un representante del plan o con su empleador para obtener detalles sobre el proceso de apelación bajo su plan. Normalmente, el plan médico le exigirá que llene ciertos formularios o que escriba una carta para apelar la decisión.

Paso 2: Presente su apelación

Por lo general, deberá presentar su apelación dentro de los 180 días (seis meses) de haber recibido la notificación de que su reclamación fue rechazada.

  • Puede enviar los datos adicionales que desea que el plan médico considere.
  • No es necesario que su apelación sea técnica, pero debe mencionar cuál reclamación negada está apelando y por qué cree que la compañía debería revisar la negación.

    Paso 3: Mantener copias

    Asegúrese de guardar copias de toda la información sobre su reclamación y la negación por parte del plan, incluyendo cualquier información que recibió del plan.  Esto debe incluir:

    • Sus formularios de Explicación de Beneficios (EOB)
    • Copias de la información que la compañía le haya enviado.
    • Notas de cualquier conversación que tenga con su plan médico sobre la apelación

      Paso 4: Solicitar una revisión independiente

      Cuando haya agotado el proceso de apelación interno de su plan médico, podría tener derecho a que la decisión sea revisada aparte por una organización de revisión independiente (IRO).

       

      • Su plan médico debe entregarle un formulario de revisión independiente si el plan no paga su reclamación debido a que considera que el tratamiento es innecesario, indebido, experimental o investigativo.
      • Su plan médico está obligado a pagar por la revisión y debe cumplir con la decisión que tome la IRO.
      • Después de presentar su apelación, la IRO debe tomar una decisión dentro de los 5 días en caso que el tratamiento sea de emergencia y dentro de los 20 días si el tratamiento no es de emergencia.
      • Los planes médicos no tienen que contratar a una IRO si los servicios no están cubiertos. Ciertos planes médicos como Medicare, Medicaid o ERISA no tienen que someterse al proceso de la IRO.
      • Para obtener más información sobre las IRO, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas, visite Health and Workers’ Compensation Network Certification and Quality Assurance Office, o llame al 1-866-554-4926.