醫療福利由聯邦政府及各州政府共同規範。聯邦政府規定，個人及小型團體保險計劃必須涵蓋特定的「基本醫療福利」（EHBs）。
聯邦基本醫療福利（EHBs）
EHBs 分為 10 個類別：
1. 門診服務
門診服務是指無需住院即可獲得的門診照護。屬於此 EHB 類別的部分服務包括：
- 為治療傷病而進行的基層醫療就診
- 專科醫師、護理師及醫師助理的門診
- 過敏檢測
- 居家照護服務
- 透析
- 化療、放射治療及靜脈輸液治療
- 安寧療護服務
2. 緊急服務
緊急醫療服務包括救護車運送、急診中心或醫療機構，以及急診室服務等。
3. 住院與手術
此 EHB 類別涵蓋的項目包括：醫院及專業護理機構的住院服務、住院醫師及外科手術服務、器官移植，以及重建手術。各健康保險計畫所提供的醫院／專業護理機構住院天數可能有所不同。
4. 產婦及新生兒護理
此 EHB 類別涵蓋產前及產後護理、分娩，以及所有與產科護理相關的住院服務。各健康保險計劃所提供的產後住院天數可能有所不同。
5. 心理健康與物質使用障礙服務
心理健康及物質使用障礙服務包括住院與門診治療。各健康保險計畫所涵蓋的就診／住院次數可能有所不同。
6. 處方藥
此 EHB 類別包含學名藥、首選品牌藥、非首選品牌藥及特殊藥物。
7. 復健及能力培養服務與輔具
復健與能力提升服務及輔具，旨在協助受傷、身障或患有慢性疾病的人士。屬於此項基本健康福利（EHB）類別的項目包括：
- 脊骨神經療法
- 助聽器
- 義肢裝置
- 耐用醫療器材
- 復健性言語治療
- 門診復健服務
- 復健性職能治療與復健性物理治療
醫療保險計劃可能會對每年的就診次數或設備給付金額設有上限。
8. 實驗室服務
此 EHB 類別涵蓋諸如 X 光及診斷性影像檢查、CT／PET 掃描、MRI 及其他門診服務等實驗室檢查項目。
9. 預防及健康促進服務與慢性病管理
此 EHB 類別包含以下項目：
- 預防性保健篩檢與疫苗接種
- 嬰兒健康檢查與照護
- 糖尿病教育與管理，以及日常足部護理
- 營養諮詢
10. 小兒科服務
兒科服務是指針對兒童的醫療保健服務，包括常規眼科檢查、配戴眼鏡及牙科護理。
德克薩斯州規定
除了上述聯邦規定外，德州還要求健康保險計畫必須為消費者提供額外的保障福利，這通常被稱為「強制性規定」。部分州級強制性規定不適用於自籌資金的健康保險計畫，或根據《雇員退休收入保障法》（ERISA）獲准豁免於州法律適用範圍的其他計畫。
以下是一些由州政府規定、為消費者提供額外保險保障的例子：
- 乳房切除術與重建手術
- 產後住院最低天數（若產後照護在保險範圍內）
- 藥物依賴治療
- 心血管疾病篩檢檢查
- 乳房X光攝影
- HPV 與子宮頸癌篩檢
這些規定取決於多種因素；例如，該保險計畫是個人保險計畫還是小型團體保險計畫。如需查閱聯邦及州級規定的完整清單，以及這些規定根據保險計畫類型所適用的範圍，請造訪德克薩斯州保險局（TDI）的 網站。
重點摘要
法定醫療福利可能令人感到困惑，特別是在聯邦與州級規定有所重疊的情況下。要了解您的保險計畫涵蓋哪些項目，最簡單的方法就是向您的醫療保險公司索取《福利與保障摘要》（SBC）文件。
如果您擔心您的保險計劃未提供法定給付，請聯絡您的醫療服務提供者。若此舉未能解決問題，您可以向 TDI提出投訴。
*️⃣ 如欲進一步了解健康保險，請瀏覽「基礎知識」專區， 選購指南以及 「如何使用您的保險」 等專區。