Các quyền lợi y tế được quy định bởi cả chính phủ liên bang và chính quyền các bang. Chính phủ liên bang yêu cầu các gói bảo hiểm dành cho cá nhân và nhóm nhỏ phải bao gồm một số Quyền lợi Y tế Thiết yếu (EHB) nhất định.
Các Quyền lợi Y tế Thiết yếu của Liên bang (EHBs)
Các EHB được chia thành 10 nhóm:
1. Dịch vụ cho bệnh nhân ngoại trú
Dịch vụ chăm sóc bệnh nhân ngoại trú là các dịch vụ chăm sóc mà bạn có thể nhận được mà không cần nhập viện. Một số dịch vụ thuộc danh mục EHB này bao gồm:
- Các lần khám tại cơ sở y tế tuyến cơ sở để điều trị chấn thương hoặc bệnh tật
- Các lần khám của chuyên gia, điều dưỡng và trợ lý bác sĩ
- Xét nghiệm dị ứng
- Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà
- Chạy thận nhân tạo
- Hóa trị, xạ trị và liệu pháp truyền dịch
- Dịch vụ chăm sóc cuối đời
2. Các dịch vụ khẩn cấp
Các dịch vụ cấp cứu bao gồm các dịch vụ như vận chuyển bằng xe cứu thương, các trung tâm hoặc cơ sở chăm sóc khẩn cấp, và các dịch vụ tại phòng cấp cứu.
3. Nhập viện và phẫu thuật
Danh mục EHB này bao gồm các dịch vụ như thời gian điều trị tại bệnh viện và cơ sở chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu, các dịch vụ khám chữa bệnh nội trú và phẫu thuật, ghép tạng, cũng như phẫu thuật tái tạo. Các chương trình bảo hiểm y tế có thể cung cấp số ngày điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu với mức độ khác nhau.
4. Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh
Danh mục EHB này bao gồm các dịch vụ như chăm sóc trước và sau sinh, sinh con, cũng như tất cả các dịch vụ điều trị nội trú liên quan đến chăm sóc sản khoa. Các chương trình bảo hiểm y tế có thể cung cấp thời gian nằm viện sau sinh với mức độ khác nhau.
5. Các dịch vụ về sức khỏe tâm thần và rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện
Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất gây nghiện bao gồm điều trị nội trú và ngoại trú. Các chương trình bảo hiểm y tế có thể cung cấp số lần khám/thời gian điều trị được bảo hiểm khác nhau.
6. Thuốc kê đơn
Danh mục EHB này bao gồm thuốc generic, thuốc thương hiệu được ưu tiên, thuốc thương hiệu không được ưu tiên và thuốc chuyên dụng.
7. Các dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng và phát triển khả năng
Các dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng và phát triển khả năng được sử dụng để hỗ trợ những người bị chấn thương, khuyết tật hoặc mắc các bệnh mãn tính. Một số dịch vụ và thiết bị thuộc danh mục EHB này bao gồm:
- Chăm sóc nắn chỉnh cột sống
- Máy trợ thính
- Các thiết bị giả
- Thiết bị y tế lâu bền
- Liệu pháp phục hồi chức năng ngôn ngữ
- Dịch vụ phục hồi chức năng ngoại trú
- Trị liệu nghề nghiệp phục hồi chức năng và vật lý trị liệu phục hồi chức năng
Các chương trình bảo hiểm y tế có thể giới hạn số lần khám mỗi năm hoặc số tiền chi trả cho thiết bị.
8. Dịch vụ xét nghiệm
Danh mục EHB này bao gồm các xét nghiệm như chụp X-quang và chẩn đoán hình ảnh, chụp CT/PET, chụp MRI, cùng các dịch vụ ngoại trú khác.
9. Các dịch vụ phòng ngừa, chăm sóc sức khỏe và quản lý bệnh mạn tính
Danh mục EHB này bao gồm các nội dung như:
- Khám sàng lọc phòng ngừa và tiêm chủng
- Các buổi khám sức khỏe định kỳ và chăm sóc trẻ sơ sinh
- Giáo dục và quản lý bệnh tiểu đường cùng với việc chăm sóc bàn chân định kỳ
- Tư vấn dinh dưỡng
10. Các dịch vụ nhi khoa
Dịch vụ nhi khoa là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dành cho trẻ em, bao gồm khám mắt định kỳ, kính mắt và chăm sóc răng miệng.
Các quy định bắt buộc của bang Texas
Ngoài các yêu cầu của liên bang được liệt kê ở trên, bang Texas còn quy định các chương trình bảo hiểm y tế phải cung cấp các quyền lợi bảo hiểm bổ sung cho người tiêu dùng, thường được gọi là các quy định bắt buộc. Một số quy định bắt buộc của bang không áp dụng đối với các chương trình bảo hiểm y tế tự tài trợ, hoặc các chương trình khác được miễn trừ khỏi luật bang theo Đạo luật ERISA.
Một số ví dụ về các quy định của nhà nước nhằm cung cấp phạm vi bảo hiểm bổ sung cho người tiêu dùng bao gồm:
- Phẫu thuật cắt bỏ vú và phẫu thuật tái tạo
- Thời gian nằm viện tối thiểu khi sinh con (nếu chi phí sinh con được bảo hiểm chi trả)
- Điều trị chứng nghiện chất hóa học
- Các xét nghiệm tầm soát bệnh tim mạch
- Chụp nhũ ảnh
- HPV và tầm soát ung thư cổ tử cung
Các quy định bắt buộc này phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau; ví dụ như việc một chương trình bảo hiểm là chương trình cá nhân hay chương trình dành cho nhóm nhỏ. Để xem danh sách đầy đủ các quy định bắt buộc của liên bang và tiểu bang, cũng như phạm vi áp dụng của chúng tùy theo loại chương trình, hãy truy cập trang web của Sở Bảo hiểm Texas (TDI) trang web.
Điểm chính
Các quyền lợi y tế bắt buộc có thể gây nhầm lẫn, đặc biệt khi có sự trùng lặp giữa các quy định của liên bang và tiểu bang. Cách đơn giản nhất để tìm hiểu gói bảo hiểm của bạn chi trả những gì là yêu cầu công ty bảo hiểm cung cấp tài liệu tóm tắt quyền lợi và phạm vi bảo hiểm (SBC).
Nếu bạn lo ngại rằng gói bảo hiểm của mình không cung cấp quyền lợi bắt buộc, hãy liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn. Nếu cách này không hiệu quả, bạn có thể nộp đơn khiếu nại tới TDI.
*️⃣ Để tìm hiểu thêm về bảo hiểm y tế, hãy truy cậpmục “Kiến thức cơ bản”, "Hướng dẫn mua sắm"và "Cách sử dụng bảo hiểm" trên trang web của chúng tôi.