Las prestaciones sanitarias están reguladas tanto por el Gobierno federal como por los gobiernos de cada estado. El Gobierno federal exige que los planes individuales y para grupos reducidos cubran determinadas prestaciones sanitarias esenciales (EHB).
Beneficios sanitarios esenciales federales (EHB)
Los EHB se clasifican en 10 categorías:
1. Servicios ambulatorios
Los servicios para pacientes ambulatorios se refieren a la atención que se puede recibir sin necesidad de ingresar en el hospital. Algunos de los servicios que se incluyen en esta categoría de EHB son:
- Visitas de atención primaria para tratar lesiones o enfermedades
- Consultas con especialistas, enfermeras y auxiliares médicos
- Pruebas de alergia
- Servicios de asistencia sanitaria a domicilio
- Diálisis
- Quimioterapia, radioterapia y terapia de infusión
- Servicios de cuidados paliativos
2. Servicios de emergencia
Los servicios de urgencias incluyen, por ejemplo, el transporte en ambulancia, los centros o instalaciones de atención urgente y los servicios de urgencias hospitalarias.
3. Hospitalización y cirugía
Esta categoría del EHB incluye aspectos como las estancias en hospitales y centros de cuidados de enfermería especializada, los servicios médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados, los trasplantes y la cirugía reconstructiva. Los planes de salud pueden ofrecer diferentes números de días de estancia en el hospital o en un centro de cuidados de enfermería especializada.
4. Atención a la maternidad y al recién nacido
Esta categoría del EHB incluye aspectos como la atención prenatal y posnatal, el parto y todos los servicios de hospitalización relacionados con la atención materna. Los planes de salud pueden ofrecer un número variable de días de hospitalización tras el parto.
5. Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias
Los servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias incluyen tratamientos hospitalarios y ambulatorios. Los planes de salud pueden ofrecer un número variable de visitas o estancias cubiertas.
6. Medicamentos con receta
Esta categoría del EHB incluye medicamentos genéricos, medicamentos de marca preferidos, medicamentos de marca no preferidos y medicamentos especializados.
7. Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
Los servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación se utilizan para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o enfermedades crónicas. Entre los elementos que se incluyen en esta categoría de EHB se encuentran:
- Tratamiento quiropráctico
- Audífonos
- Dispositivos protésicos
- Equipos médicos duraderos
- Logopedia rehabilitadora
- Servicios de rehabilitación ambulatoria
- Terapia ocupacional rehabilitadora y fisioterapia rehabilitadora
Los planes de salud pueden limitar el número de visitas al año o la cantidad que se abona por el material médico.
8. Servicios de laboratorio
Esta categoría del EHB incluye pruebas de laboratorio como radiografías y pruebas de diagnóstico por imagen, tomografías computarizadas (TC) y tomografías por emisión de positrones (PET), resonancias magnéticas (RM) y otros servicios ambulatorios.
9. Servicios preventivos y de bienestar, y gestión de enfermedades crónicas
Esta categoría del EHB incluye elementos como:
- Revisiones médicas preventivas y vacunas
- Visitas de control y cuidados del bebé
- Educación y control de la diabetes, y cuidados rutinarios de los pies
- Asesoramiento nutricional
10. Servicios pediátricos
Los servicios pediátricos son aquellos relacionados con la atención sanitaria infantil, como los exámenes oftalmológicos rutinarios, las gafas y la atención dental.
Normativa de Texas
Además de los requisitos federales mencionados anteriormente, Texas exige que los planes de salud ofrezcan prestaciones de cobertura adicionales a los consumidores, lo que a menudo se denomina «obligaciones». Algunas de estas obligaciones estatales no se aplican a los planes de salud autofinanciados ni a otros que estén exentos de la legislación estatal en virtud de la ley ERISA.
Entre los ejemplos de disposiciones legales estatales que ofrecen una cobertura de seguro adicional a los consumidores se incluyen:
- Mastectomía y cirugía reconstructiva
- Estancia mínima por maternidad (si la maternidad está cubierta)
- Tratamiento de la dependencia química
- Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares
- Mamografía
- El VPH y las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino
Estos requisitos dependen de diversos factores; por ejemplo, de si se trata de un plan individual o de un plan para grupos pequeños. Para consultar una lista completa de los requisitos federales y estatales, así como su aplicabilidad en función del tipo de plan, visita la página web del Departamento de Seguros de Texas (TDI) página web.
Conclusión
Las prestaciones sanitarias obligatorias pueden resultar confusas, sobre todo cuando se solapan las disposiciones federales y las estatales. La forma más sencilla de averiguar qué cubre tu plan es solicitar a tu aseguradora el documento titulado «Resumen de prestaciones y cobertura» (SBC).
Si te preocupa que tu plan no te ofrezca una prestación obligatoria, ponte en contacto con tu proveedor de asistencia sanitaria. Si eso no da resultado, puedes presentar una reclamación ante TDI.
*️⃣ Para obtener más información sobre el seguro médico, visitala sección «Conceptos básicos», «Guía de compra»y «Cómo utilizar tu seguro» de nuestra página web.