健康保险
Getting Individual Health Insurance
If you buy health insurance for yourself and/or your family then you are in the “individual” market. You can buy this kind of plan from an insurance company, agent, broker, or through the federal health insurance marketplace (marketplace). In Texas, this kind of plan is regulated by the Texas Department of Insurance (TDI).
Marketplace. You must buy marketplace coverage during the annual open enrollment period, unless you qualify for a special enrollment period due to a life event like losing other coverage, getting married, moving, or having a baby.
如需进一步了解保险交易平台的保险覆盖范围，请访问 healthcare.gov 或致电 1-800-318-2596。
*️⃣ Depending on your income, you may be able to get marketplace coverage at a lower cost with subsidies outlined in the Affordable Care Act (ACA). To see if you qualify for these subsidies, use healthcare.gov’s Income Levels and Savings Calculator.
Non-Marketplace. If you buy health care coverage from an insurance company, broker, or agent, you aren’t limited to enrollment periods.
Other. You may also consider other types of health care coverage, such as group insurance. To learn more about these types of coverage, read Other Types of Health Care Coverage.
有哪些类型的计划可供选择？
健康维护组织（HMO）
HMO通过由医生、医院和其他医疗服务提供者组成的网络提供医疗保健服务。
- 您必须选择一名初级保健医生（PCP）。若要预约该网络内的其他医生或专科医生，您需要获得该初级保健医生的转诊。
- 对于网络内就诊、购药、急诊和住院，您通常需要支付共付额。您无需支付免赔额或共同保险费。
- 如果您前往HMO网络外的医生或医院就诊，HMO通常不会报销费用。但在某些情况下，例如 紧急情况 ，或者在网络内无法合理获得医疗服务时。
- 在您所在的保险网络内，医生或医院在您已支付自付额后，不得向您收取任何剩余费用。
首选医疗服务提供商组织（PPO）
PPO 计划允许您通过网络内和网络外的医疗服务提供者获得医疗服务。
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通常情况下，您无需经全科医生（PCP）转诊，即可就诊于其他医生或专科医生。
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通常您需要支付一笔免赔额。
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当您使用PPO网络时，通常需要为保险计划涵盖的服务支付共付额。
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您可能还需要承担部分总费用（共付额）。
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与HMO不同，PPO通常会支付网络外医疗服务的费用。但您通常需要支付更高的共同保险费用。
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在 紧急情况下 或当网络内无法合理获得医疗服务时，您向网络外医疗服务提供者支付的费用应与网络内相同。
独家服务提供商组织（EPO）
EPO兼具HMO和PPO的特点，但其网络中的医疗服务提供者通常较少。
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通常情况下，您无需经全科医生（PCP）转诊，即可就诊于其他医生或专科医生。
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对于EPO承保的服务，您可能需要支付共付额或共同保险费。
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许多EPO计划要求您在获得医疗服务报销前先支付自付额。
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在 紧急情况下 或当网络内无法合理获得医疗服务时，您向网络外医疗服务提供者支付的费用应与网络内相同。
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否则，如果您前往网络外的医生或医院就诊，EPO计划将不予报销。这意味着您将需要承担全部医疗费用。
销售点（POS）
POS计划是HMO和PPO的结合体。POS计划很少作为独立产品销售，通常作为HMO或PPO的一部分进行销售。
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您必须选择一名初级保健医生（PCP）。若要预约该网络内的其他医生或专科医生，您需要获得该初级保健医生的转诊。
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如果您选择网络内的医生和医院，POS计划通常会承担更多费用。
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您可能还需要承担部分总费用（共付额）。
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使用该网络时，您必须支付自付额。
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与HMO不同，POS计划通常会报销网络外医疗服务的费用。如果您选择网络内的医生和医院，该计划将承担更高的费用。
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在 紧急情况下 或当网络内无法合理获得医疗服务时，您向网络外医疗服务提供者支付的费用应与向网络内医疗服务提供者支付的费用相同。
点击查看健康保险计划类型对比表
我们制作了一份对比表，以帮助您决定哪种健康保险计划最适合您。
我的健康保险计划需要多少钱？
医疗保险会承担您部分费用，其余费用则需您自费支付。具体方式如下：
高级版
- 保费是指您每月为健康保险支付的一定金额。
- 该金额取决于您的年龄、居住地以及您是否吸烟。
免赔额
- 免赔额是指在您的健康保险计划开始支付大部分承保医疗费用之前，您每年需要自行支付的金额。例如，如果您的免赔额为500美元，那么在您支付了500美元之前，您的健康保险计划将不会支付任何费用。
- 某些服务（如常规就诊）可能不适用免赔额。
- 有些保险计划设有多个免赔额。例如，您可能针对网络内就医设有一个免赔额，针对网络外就医则设有另一个免赔额。
- 如果您的保险计划涵盖您的家庭，每位家庭成员都有各自的免赔额。此外，该家庭还有一个总免赔额。一旦达到家庭总免赔额，各成员的个人免赔额即不再适用。
共付额（copay）
- 共付额是指您在接受保险计划覆盖的医疗服务时必须支付的固定金额。例如，您的健康保险计划可能要求您看全科医生（PCP）时支付25美元，或看专科医生时支付40美元。
- 保险计划通常不会将共付额计入您的免赔额。
共同保险
- 共同保险是指在您达到免赔额后需承担的费用比例。例如，您的健康保险计划可能要求您支付某项服务费用的20%，而保险公司将支付剩余的80%。
- 对于网络外的服务或用品，共同保险比例可能会更高。
自付费用上限是指您在一个计划年度内为受保医疗服务支付的最高金额。如果您达到该上限，您的健康保险计划将在该计划年度剩余时间内承担所有受保费用的100%。
*️⃣ For examples of how cost-sharing works, read How Cost-Sharing Works in Health Insurance.
我的健康保险计划涵盖哪些内容？
医疗福利由联邦政府和各州政府共同监管。联邦政府要求个人和小型团体保险计划必须涵盖某些“基本医疗福利”（EHBs）。基本医疗福利分为以下10大类：
- 门诊服务
- 应急服务
- 住院与手术
- 产妇和新生儿护理
- 心理健康和物质使用障碍服务
- 处方药
- 康复和能力培养服务及辅助器具
- 实验室服务
- 预防与健康管理服务及慢性病管理
- 儿科服务
除上述联邦要求外，德克萨斯州还要求健康保险计划为消费者提供其他保险福利。其中部分州级要求不适用于自筹资金的健康保险计划，也不适用于根据《雇员退休收入保障法》（ERISA）获准豁免遵守州法律的其他健康保险计划。
*️⃣ 如需 了解更多信息，请阅读 了解您的保险范围：基本健康福利（EHBs）与法定健康福利。
需了解的术语
共同保险——共同保险是指在您达到免赔额后，您需要承担的费用所占的百分比。
共付额（copay）——共付额是指您在接受保险计划承保的医疗服务时必须支付的固定金额。
保障范围/福利——如果您受伤或生病，医疗保险计划将承担费用的医疗服务。保障范围和福利可能包括预防性保健服务。
免赔额——免赔额是指在您的健康保险计划开始支付大部分承保医疗费用之前，您每年需要自行支付的金额。
网络内——由与您的健康保险计划签订协议的医生或医院提供的医疗服务。通常情况下，您为网络内服务支付的费用较低。
网络外——由未与您的健康保险计划签订协议的医生或医院提供的医疗服务。
保单——您与保险公司之间签订的合同。保单会说明保险范围以及保险公司应承担的赔付义务。
保费——保费是指您每月为健康保险支付的一定金额。
初级保健医生（PCP）——您的私人医生，负责提供基本的医疗保健服务，并通过将您转诊至专科医生来协调您的治疗。