健康保險
Getting Individual Health Insurance
If you buy health insurance for yourself and/or your family then you are in the “individual” market. You can buy this kind of plan from an insurance company, agent, broker, or through the federal health insurance marketplace (marketplace). In Texas, this kind of plan is regulated by the Texas Department of Insurance (TDI).
Marketplace. You must buy marketplace coverage during the annual open enrollment period, unless you qualify for a special enrollment period due to a life event like losing other coverage, getting married, moving, or having a baby.
如欲進一步了解市場平台的保險方案，請造訪 healthcare.gov 或致電 1-800-318-2596。
*️⃣ Depending on your income, you may be able to get marketplace coverage at a lower cost with subsidies outlined in the Affordable Care Act (ACA). To see if you qualify for these subsidies, use healthcare.gov’s Income Levels and Savings Calculator.
Non-Marketplace. If you buy health care coverage from an insurance company, broker, or agent, you aren’t limited to enrollment periods.
Other. You may also consider other types of health care coverage, such as group insurance. To learn more about these types of coverage, read Other Types of Health Care Coverage.
有哪些類型的方案可供選擇？
健康維護組織（HMO）
HMO透過由醫師、醫院及其他醫療服務提供者組成的網絡，提供醫療服務。
- 您必須選擇一位初級保健醫師（PCP）。若要預約該醫療網絡內的其他醫師或專科醫師，您需要由該初級保健醫師開立轉診單。
- 您通常需就網絡內醫師看診、藥物、急診及住院支付共同支付額。您無需支付自付額或共同保險金。
- 如果您前往非該健康維護組織（HMO）網絡內的醫師或醫院就診，該組織通常不會支付費用。但在某些情況下，例如 緊急情況 ，或是當在網絡內無法合理獲得醫療服務時。
- 在您所屬的醫療網絡內，醫師或醫院在您已支付自付額後，不得向您收取任何餘額。
首選醫療服務提供者組織（PPO）
透過PPO 計畫，您可以透過網路內及網路外的醫療服務提供者獲得醫療服務。
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通常您無需經由初級保健醫師（PCP）轉介，即可看診其他醫師或專科醫師。
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您通常需要支付自付額。
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當您使用 PPO 醫療網絡時，通常需針對您的保險計畫所涵蓋的服務支付共同支付額。
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您可能還需負擔總費用的一部分（共同保險）。
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與 HMO 不同，PPO 通常會支付網絡外醫療服務的費用。但您通常需支付較高的共同保險費用。
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在 緊急情況下 或當網路內無法合理獲得醫療照護時，您向網路外醫療服務提供者所支付的費用應與網路內相同。
獨家服務提供者組織（EPO）
EPO兼具 HMO 與 PPO 的特點，但其網路內的醫療服務提供者數量通常較少。
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通常您無需經由初級保健醫師（PCP）轉介，即可看診其他醫師或專科醫師。
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對於 EPO 承保的服務，您可能需要支付自付額或共同保險費。
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許多 EPO 保險計劃規定，您必須先支付自付額，才能獲得醫療服務的給付。
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在 緊急情況下 或當網路內無法合理獲得醫療照護時，您向網路外醫療服務提供者所支付的費用應與網路內相同。
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否則，若您前往非網路內的醫師或醫院就診，EPO 將不予給付。這意味著您必須自行負擔全部醫療費用。
服務點（POS）
POS保險計劃是 HMO 與 PPO 的結合。POS 保險計劃極少作為獨立產品銷售，通常是作為 HMO 或 PPO 的一部分來銷售。
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您必須選擇一位初級保健醫師（PCP）。若要預約該醫療網絡內的其他醫師或專科醫師，您需要由該初級保健醫師開立轉診單。
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若您使用網路內的醫師和醫院，POS 保險計畫通常會承擔更多醫療費用。
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您可能還需負擔總費用的一部分（共同保險）。
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當您使用該醫療網絡時，必須支付自付額。
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與 HMO 不同，POS 保險計畫通常會支付網絡外醫療服務的費用。若您使用網絡內的醫師和醫院，該計畫將承擔更高比例的費用。
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在 緊急情況下 或當網路內無法合理取得醫療服務時，您向網路外醫療服務提供者支付的費用，應與向網路內醫療服務提供者支付的費用相同。
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我們製作了一份比較表，以協助您決定哪種健康保險方案最適合您。
我的健康保險方案要花多少錢？
健康保險會負擔您部分費用，其餘費用則需由您自行支付。具體方式如下：
尊享版
- 保費是指您每月為健康保險所支付的一定金額。
- 該金額是根據您的年齡、居住地以及是否吸菸而定。
自付額
- 自付額是指您每年需先支付的金額，健康保險計畫才會開始支付大部分受保的醫療費用。例如，若您的自付額為 500 美元，在您支付 500 美元之前，健康保險計畫將不會支付任何費用。
- 某些服務（例如例行看診）可能不適用自付額。
- 某些保險方案設有多項自付額。舉例來說，您可能針對「網絡內」醫療服務設有一項自付額，而針對「網絡外」醫療服務則設有另一項自付額。
- 若您的保險計畫涵蓋您的家人，每位家庭成員皆有各自的自付額。此外，該家庭亦設有總自付額。一旦達到家庭總自付額，各成員的個人自付額即不再適用。
共同支付（copay）
- 共同支付額是指您在接受保險計畫所涵蓋的醫療服務時，必須支付的固定金額。例如，您的健康保險計畫可能會要求您看家庭醫師（PCP）時支付 25 美元，或看專科醫師時支付 40 美元。
- 保險計畫通常不會將共同支付額計入您的自付額中。
共同保險
- 共同保險是指在您達到自付額後，需自行負擔的費用比例。例如，您的健康保險計畫可能要求您支付某項服務費用總額的 20%，其餘 80% 則由保險公司支付。
- 對於非網絡內的服務或用品，共同保險比例可能會較高。
自付額上限是指您在一個保險年度內，為受保醫療服務所支付的最高金額。若您達到該上限，您的健康保險計畫將在該保險年度剩餘期間內，支付所有受保費用的 100%。
*️⃣ For examples of how cost-sharing works, read How Cost-Sharing Works in Health Insurance.
我的健康保險計畫涵蓋哪些項目？
醫療福利由聯邦政府及各州政府共同規範。聯邦政府規定，個人及小型團體保險計畫必須涵蓋特定的「基本醫療福利」（EHBs）。基本醫療福利可細分為 10 大類：
- 門診服務
- 緊急救援服務
- 住院與手術
- 產婦與新生兒護理
- 心理健康與物質使用障礙服務
- 處方藥
- 復健與能力培養服務及輔具
- 實驗室服務
- 預防及健康促進服務與慢性病管理
- 小兒科服務
除了上述聯邦規定外，德州還要求健康保險計劃必須為消費者提供其他保障福利。部分州級規定不適用於自籌資金的健康保險計劃，或根據《雇員退休收入保障法》（ERISA）獲豁免於州法律管轄的其他計劃。
*️⃣ 如欲 進一步了解，請閱讀 了解您的保險範圍：基本健康福利（EHBs）與法定健康福利。
必知術語
共同保險——共同保險是指在您達到自付額後，需自行負擔的費用百分比。
共同支付額（copay）——共同支付額是指您在使用保險計畫涵蓋的服務時，必須支付的固定金額。
保障範圍／給付項目——當您受傷或生病時，健康保險計畫將承付的醫療服務。保障範圍與給付項目可能包含預防性照護。
自付額——自付額是指在您的健康保險計畫開始支付大部分承保醫療費用之前，您每年需自行負擔的金額。
網絡內服務——由與您的健康保險計畫簽訂協議的醫師或醫院所提供的醫療服務。您通常只需為網絡內服務支付較低的費用。
非網絡內 –由未與您的健康保險計劃簽訂協議的醫師或醫院所提供的醫療服務。
保單——您與保險公司之間簽訂的合約。保單載明承保範圍，以及保險公司必須支付的賠償金額。
保費——保費是指您每月為健康保險所支付的一定金額。
初級照護醫師（PCP）——您的個人醫師，負責提供基礎醫療服務，並透過轉介您至專科醫師來協調您的治療。