健康保險
透過加入專業、行業或其他團體來取得健康保險
您可能有資格透過專業、行業或會員組織參加團體健康保險計劃。此類保險的運作方式與小型企業的員工類似，由會員共同分攤健康保險費用。
有哪些類型的方案可供選擇？
健康維護組織（HMO）
HMO透過由醫師、醫院及其他醫療服務提供者組成的網絡，提供醫療服務。
- 您必須選擇一位初級保健醫師（PCP）。若要預約該醫療網絡內的其他醫師或專科醫師，您需要由該初級保健醫師開立轉診單。
- 您通常需就網絡內醫師看診、藥物、急診及住院支付共同支付額。您無需支付自付額或共同保險金。
- 如果您前往非該健康維護組織（HMO）網絡內的醫師或醫院就診，該組織通常不會支付費用。但在某些情況下，例如 緊急情況 ，或是當在網絡內無法合理獲得醫療服務時。
- 在您所屬的醫療網絡內，醫師或醫院在您已支付自付額後，不得向您收取任何餘額。
首選醫療服務提供者組織（PPO）
透過PPO 計畫，您可以透過網路內及網路外的醫療服務提供者獲得醫療服務。
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通常您無需經由初級保健醫師（PCP）轉介，即可看診其他醫師或專科醫師。
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您通常需要支付自付額。
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當您使用 PPO 醫療網絡時，通常需針對您的保險計畫所涵蓋的服務支付共同支付額。
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您可能還需負擔總費用的一部分（共同保險）。
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與 HMO 不同，PPO 通常會支付網絡外醫療服務的費用。但您通常需支付較高的共同保險費用。
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在 緊急情況下 或當網路內無法合理獲得醫療照護時，您向網路外醫療服務提供者所支付的費用應與網路內相同。
獨家服務提供者組織（EPO）
EPO兼具 HMO 與 PPO 的特點，但其網路內的醫療服務提供者數量通常較少。
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通常您無需經由初級保健醫師（PCP）轉介，即可看診其他醫師或專科醫師。
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對於 EPO 承保的服務，您可能需要支付自付額或共同保險費。
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許多 EPO 保險計劃規定，您必須先支付自付額，才能獲得醫療服務的給付。
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在 緊急情況下 或當網路內無法合理獲得醫療照護時，您向網路外醫療服務提供者所支付的費用應與網路內相同。
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否則，若您前往非網路內的醫師或醫院就診，EPO 將不予給付。這意味著您必須自行負擔全部醫療費用。
服務點（POS）
POS保險計劃是 HMO 與 PPO 的結合。POS 保險計劃極少作為獨立產品銷售，通常是作為 HMO 或 PPO 的一部分來銷售。
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您必須選擇一位初級保健醫師（PCP）。若要預約該醫療網絡內的其他醫師或專科醫師，您需要由該初級保健醫師開立轉診單。
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若您使用網路內的醫師和醫院，POS 保險計畫通常會承擔更多醫療費用。
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您可能還需負擔總費用的一部分（共同保險）。
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當您使用該醫療網絡時，必須支付自付額。
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與 HMO 不同，POS 保險計畫通常會支付網絡外醫療服務的費用。若您使用網絡內的醫師和醫院，該計畫將承擔更高比例的費用。
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在 緊急情況下 或當網路內無法合理取得醫療服務時，您向網路外醫療服務提供者支付的費用，應與向網路內醫療服務提供者支付的費用相同。
點擊查看健康保險方案類型比較表
我們製作了一份比較表，以協助您決定哪種健康保險方案最適合您。
我的健康保險方案要花多少錢？
健康保險會負擔您部分費用，其餘費用則需由您自行支付。具體方式如下：
尊享版
- 保費是指您每月為健康保險所支付的一定金額。
- 該金額是根據您的年齡、居住地以及是否吸菸而定。
自付額
- 自付額是指您每年需先支付的金額，健康保險計畫才會開始支付大部分受保的醫療費用。例如，若您的自付額為 500 美元，在您支付 500 美元之前，健康保險計畫將不會支付任何費用。
- 某些服務（例如例行看診）可能不適用自付額。
- 某些保險方案設有多項自付額。舉例來說，您可能針對「網絡內」醫療服務設有一項自付額，而針對「網絡外」醫療服務則設有另一項自付額。
- 若您的保險計畫涵蓋您的家人，每位家庭成員皆有各自的自付額。此外，該家庭亦設有總自付額。一旦達到家庭總自付額，各成員的個人自付額即不再適用。
共同支付（copay）
- 共同支付額是指您在接受保險計畫所涵蓋的醫療服務時，必須支付的固定金額。例如，您的健康保險計畫可能會要求您看家庭醫師（PCP）時支付 25 美元，或看專科醫師時支付 40 美元。
- 保險計畫通常不會將共同支付額計入您的自付額中。
共同保險
- 共同保險是指在您達到自付額後，需自行負擔的費用比例。例如，您的健康保險計畫可能要求您支付某項服務費用總額的 20%，其餘 80% 則由保險公司支付。
- 對於非網絡內的服務或用品，共同保險比例可能會較高。
自付額上限是指您在一個保險年度內，為受保醫療服務所支付的最高金額。若您達到該上限，您的健康保險計畫將在該保險年度剩餘期間內，支付所有受保費用的 100%。
*️⃣ 欲 了解費用分攤的運作方式，請參閱 《健康保險中的費用分攤機制》。
我的健康保險計畫涵蓋哪些項目？
醫療福利由聯邦政府及各州政府共同規範。聯邦政府規定，個人及小型團體保險計畫必須涵蓋特定的「基本醫療福利」（EHBs）。基本醫療福利可細分為 10 大類：
- 門診服務
- 緊急救援服務
- 住院與手術
- 產婦與新生兒護理
- 心理健康與物質使用障礙服務
- 處方藥
- 復健與能力培養服務及輔具
- 實驗室服務
- 預防及健康促進服務與慢性病管理
- 小兒科服務
除了上述聯邦規定外，德州還要求健康保險計劃必須為消費者提供其他保障福利。部分州級規定不適用於自籌資金的健康保險計劃，或根據《雇員退休收入保障法》（ERISA）獲豁免於州法律管轄的其他計劃。
*️⃣ 如欲 進一步了解，請閱讀 了解您的保險範圍：基本健康福利（EHBs）與法定健康福利。
必知術語
共同保險——共同保險是指在您達到自付額後，需自行負擔的費用百分比。
共同支付額（copay）——共同支付額是指您在使用保險計畫涵蓋的服務時，必須支付的固定金額。
保障範圍／給付項目——當您受傷或生病時，健康保險計畫將承付的醫療服務。保障範圍與給付項目可能包含預防性照護。
自付額——自付額是指在您的健康保險計畫開始支付大部分承保醫療費用之前，您每年需自行負擔的金額。
網絡內服務——由與您的健康保險計畫簽訂協議的醫師或醫院所提供的醫療服務。您通常只需為網絡內服務支付較低的費用。
非網絡內 –由未與您的健康保險計劃簽訂協議的醫師或醫院所提供的醫療服務。
保單——您與保險公司之間簽訂的合約。保單載明承保範圍，以及保險公司必須支付的賠償金額。
保費——保費是指您每月為健康保險所支付的一定金額。
初級照護醫師（PCP）——您的個人醫師，負責提供基礎醫療服務，並透過轉介您至專科醫師來協調您的治療。