¿Sabías que tu plan de salud puede modificar la cobertura de tus medicamentos?
- Tu seguro médico debe notificarte si retira un medicamento de su lista de medicamentos cubiertos o si limita tu acceso a un medicamento.
Tu plan debe seguir cubriendo un medicamento hasta su renovación.
- Tu plan de salud debe seguir cubriendo un medicamento hasta la próxima renovación de tu póliza, incluso si dicho medicamento ha sido eliminado del formulario de medicamentos de tu plan.
Puedes recurrir una resolución desfavorable.
- Puedes presentar un recurso si su plan de salud se niega a cubrir un medicamento que, según su médico, es médicamente necesario.
- Esto se considera una resolución desfavorable, lo que significa que un agente de revisión de la utilización ha determinado que los servicios sanitarios prestados o que se propone prestar a un paciente no son médicamente necesarios o bien son experimentales o de investigación.
¿Quién puede recurrir una resolución desfavorable?
- Tú, alguien que actúe en tu nombre o tu médico podéis recurrir la decisión, ya sea verbalmente o por escrito.
- Puedes iniciar el proceso de recurso contra la resolución presentando una reclamación ante tu seguro médico en la que indiques que no estás satisfecho o que no estás de acuerdo con una resolución desfavorable.
El proceso de recurso debe ser razonable.
- Los procedimientos para recurrir su decisión deben ser razonables.
- El agente encargado de la revisión de la utilización debe enviarte una carta en la que te confirme que ha recibido tu recurso, o bien enviarte un formulario de recurso si lo has presentado verbalmente.
- En la carta o el formulario se explicará el proceso de revisión y se indicarán los documentos que deberá presentar para su revisión.
Tienes derecho a un recurso de apelación urgente en materia de medicamentos.
- El proceso de revisión debe contar con un procedimiento de apelación urgente en caso de que tu plan deniegue la cobertura de un medicamento recetado o de unas infusiones intravenosas por las que recibes prestaciones en virtud de la póliza.
- La apelación urgente debe incluir una revisión realizada por una persona que no haya revisado el caso anteriormente y que tenga la misma especialidad médica o una similar a la del tratamiento objeto de revisión.
Tienes derecho a que un especialista independiente evalúe tu medicación.
- Puede presentar una reclamación inmediata ante una Organización de Revisión Independiente (IRO) si su plan le ha denegado medicamentos con receta para los que tiene derecho a recibir prestaciones en virtud de la póliza.
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