Seguro médico

Cómo recurrir una reclamación denegada

Tu plan de salud revisará tu cobertura para un tratamiento, servicio o receta médica, ya sea antes o después de que se presente tu solicitud de reembolso. Si tu plan de salud no cubre los servicios, tratamientos o medicamentos médicamente necesarios, tienes derecho a recurrir la decisión a través del proceso de recurso interno de tu plan.

Paso 1: Revisa tu plan

Consulta la documentación de tu seguro médico o ponte en contacto con tu aseguradora o con tu empresa para obtener más información sobre el proceso de recurso de tu seguro. Por lo general, la aseguradora te pedirá que rellenes unos formularios o que escribas una carta para recurrir la decisión.

Paso 2: Presenta tu recurso

Por lo general, tendrás que presentar tu recurso en un plazo de 180 días (seis meses) a partir de la fecha en que recibas la notificación de que tu solicitud ha sido denegada.

• Puedes enviar cualquier otra información que desees que el plan de salud tenga en cuenta.
• Tu recurso no tiene por qué ser técnico, pero debes indicar qué denegación de reclamación estás recurriendo y por qué crees que la empresa debería revisar dicha denegación.

Paso 3: Guarda copias

Asegúrate de guardar copias de toda la información relativa a tu reclamación y a la denegación del plan, incluida la información que te haya facilitado el plan. Entre ella se incluye:

• Tus formularios de «Explicación de prestaciones» (EOB)
• Copias de cualquier información que envíes a la empresa
• Notas de cualquier conversación que mantengas con tu seguro médico sobre la apelación

Paso 4: Solicitar una revisión independiente

Cuando haya agotado el proceso de recurso interno de su plan de salud, es posible que tenga derecho a que la decisión sea revisada por una organización de revisión independiente (IRO) externa.

• Tu seguro médico debe facilitarte un formulario de revisión independiente si no va a pagar tu reclamación porque ha considerado que el tratamiento es innecesario, inadecuado, experimental o está en fase de investigación.
• Tu seguro médico debe hacerse cargo de los gastos de la revisión y debe acatar la decisión de la IRO.
• Una vez presentada la reclamación, la IRO debe emitir una resolución en un plazo de 5 días en el caso de tratamientos de urgencia y de 20 días en el caso de tratamientos que no sean de urgencia.
• Los planes de salud no están obligados a proporcionar un IRO para los servicios que no cubren. Ciertos tipos de planes de salud, como Medicare, Medicaid o los planes ERISA, no están obligados a participar en el proceso del IRO.
• Para obtener más información sobre las IRO, ponte en contacto con la Oficina de Certificación y Garantía de Calidad de la Red de Salud y de Indemnización por Accidentes de Trabajo del TDI al 1-866-554-4926.