Chấp thuận trước là gì?
Các chương trình bảo hiểm y tế có thể yêu cầu bác sĩ của bạn phải xin phê duyệt trước khi họ chi trả cho một số phương pháp điều trị y tế nhất định. Quy trình phê duyệt trước này được gọi là “chấp thuận trước”.
Thời hạn cho việc phê duyệt trước
Yêu cầu phê duyệt trước
Khi một chương trình bảo hiểm y tế nhận được yêu cầu từ bác sĩ về việc cung cấp một phương pháp điều trị cần có sự chấp thuận trước, chương trình đó có ba ngày để xem xét yêu cầu và quyết định liệu phương pháp điều trị hoặc dịch vụ được đề xuất có cần thiết về mặt y tế và phù hợp hay không.
Yêu cầu về cơ sở điều trị nội trú
Nếu phương pháp điều trị hoặc dịch vụ được đề xuất sẽ được thực hiện tại một cơ sở y tế, chương trình bảo hiểm y tế của quý vị phải xem xét yêu cầu và đưa ra quyết định trong vòng 24 giờ.
Bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác của quý vị có thể yêu cầu gia hạn giấy phép trước hiện có ít nhất 60 ngày trước khi giấy phép đó hết hạn. Các chương trình bảo hiểm y tế phải xem xét và đưa ra quyết định về yêu cầu gia hạn trước khi giấy phép trước hiện có hết hạn, nếu có thể.
Các chương trình bảo hiểm y tế phải công bố các yêu cầu về phê duyệt trước trên trang web của mình.
- Các thông báo về các yêu cầu phê duyệt trước phải bao gồm danh sách các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần phải được phê duyệt trước.
- Các thay đổi đối với các yêu cầu về phê duyệt trước phải được thông báo cho quý vị trước khi các thay đổi đó có hiệu lực.
Thời hạn kháng cáo
Kháng cáo các yêu cầu bị từ chối
Nếu chương trình bảo hiểm y tế của bạn cho rằng phương pháp điều trị hoặc các dịch vụ được đề xuất là không cần thiết và từ chối yêu cầu, thì bạn, bác sĩ của bạn hoặc người đại diện cho bạn có thể kháng cáo quyết định để chương trình bảo hiểm y tế của bạn xem xét lại.
Kháng cáo khẩn cấp
Nếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị từ chối liên quan đến chăm sóc cấp cứu, tiếp tục điều trị nội trú, thuốc theo toa hoặc truyền tĩnh mạch, quý vị có thể yêu cầu kháng cáo khẩn cấp đối với quyết định đó và vụ việc phải được giải quyết trong vòng một ngày làm việc kể từ ngày chương trình bảo hiểm y tế nhận được đầy đủ thông tin cần thiết.
Đánh giá độc lập
Nếu đơn kháng cáo của bạn bị từ chối, bạn có thể yêu cầu một cơ quan độc lập tổ chức xem xét độc lập . Tổ chức xem xét này phải đưa ra quyết định trong vòng vài ngày, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh của quý vị.
*️⃣ Để tìm hiểu thêm về bảo hiểm y tế, hãy truy cập mục “Những điều cơ bản”, "Hướng dẫn mua sắm"và "Cách sử dụng bảo hiểm" trên trang web của chúng tôi.