Cuando recibes asistencia médica, tú y tu seguro médico compartís los gastos. Tu seguro médico cubre parte de los gastos y tú pagas el resto. Normalmente, tendrás que pagar uno o varios de los siguientes conceptos:
Premium
Cada mes pagas una determinada cantidad de dinero por tu seguro médico. Este pago se denomina «prima». El importe de tu prima depende de tu edad, del lugar donde vivas y de si fumas.
Franquicia
El franquicia es la cantidad que debes pagar cada año antes de que tu plan de salud se haga cargo de la mayor parte de tus facturas médicas, productos sanitarios u otros servicios cubiertos por tu plan. Ten en cuenta que algunos servicios, como la atención preventiva, no requieren que alcances tu franquicia. Por ejemplo, si tu franquicia es de 500 dólares, tu plan de salud no pagará nada hasta que tú mismo hayas pagado 500 dólares.
Algunos planes tienen más de una franquicia. Por ejemplo, es posible que tengas que pagar una franquicia por la asistencia sanitaria dentro de la red y otra por la asistencia sanitaria fuera de la red. Si tu plan da cobertura a tu familia, tendrás una franquicia independiente para cada miembro de la familia y otra para la familia en su conjunto.
Copago (copay)
Un copago es la cantidad fija que debes pagar por un servicio cubierto por tu plan. Tu plan de salud te indicará el importe del copago para los distintos servicios. Por ejemplo, tu plan de salud puede exigirte que pagues 25 dólares por una consulta con tu médico de cabecera (PCP) o 40 dólares por una consulta con un especialista. Por lo general, los planes no incluyen los copagos en el cálculo de tu franquicia.
Coseguro
El coseguro es el porcentaje del coste médico que usted paga una vez que ha alcanzado su franquicia. Por ejemplo, es posible que su plan de salud le exija pagar el 40 % del coste y que este cubra el 60 % restante de los servicios cubiertos hasta que alcance su límite máximo de gastos de su propio bolsillo. El coseguro puede ser más elevado en el caso de los servicios o productos fuera de la red.
Ejemplos de reparto de costes
Utilizando el gráfico sobre la participación en los gastos que aparece a continuación, veamos tres ejemplos de gastos médicos y cómo funciona la participación en los gastos en cada situación.
Ejemplo 1: Análisis de laboratorio
Vas al médico y te haces unos análisis. Tu médico te cobra 300 dólares. Si tu franquicia es de 500 dólares y aún no la has pagado, tendrás que pagar tú mismo los 300 dólares íntegros.
Ejemplo 2: Cirugía
Necesitas una intervención quirúrgica que costará 10 000 dólares. Ya has alcanzado tu franquicia anual de 500 dólares. Eso significa que solo pagarás una parte de los gastos médicos: tu coseguro. Teniendo en cuenta el gráfico de la derecha, pagarás el 20 %, es decir, 2 000 dólares, y tu seguro médico pagará el 80 % restante, es decir, 8 000 dólares.
Ejemplo 3: Importe máximo de gastos a cargo del asegurado
Los planes de salud tienen límites. Una vez que alcances el límite máximo de gastos de tu bolsillo del plan de salud, ya no tendrás que pagar nada de tu bolsillo. Supongamos que tu límite máximo de gastos de tu bolsillo es de 5.000 dólares. Una vez que hayas pagado esa cantidad, tu plan de salud comenzará a pagar el 100 % de tus gastos médicos dentro de la red, en lugar del 80 % que pagaba anteriormente. Ten en cuenta que solo la parte de los gastos médicos que pagas cuenta para tu límite de gastos de bolsillo, no el importe total de dichos gastos. Por ejemplo, en el caso anterior (ejemplo 2), solo 2.000 dólares cuentan para tu límite de gastos de bolsillo, aunque la operación cueste 10.000 dólares.
Comparación de la participación en los gastos a la hora de contratar un seguro médico
A la hora de contratar un seguro médico, es importante comparar cómo se reparten los costes entre tú y la aseguradora. Normalmente hay que elegir entre pagar más al principio o pagar más más adelante.
- Si contratas un seguro médico con una franquicia más alta, normalmente pagarás una prima más baja. Sin embargo, a largo plazo puede salirte más caro si acudes al médico con frecuencia.
- Por otro lado, si contratas un seguro médico con una franquicia más baja, normalmente tendrás que pagar una prima más alta. A largo plazo, esto te saldrá más barato si acudes al médico con frecuencia.
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