Bảo hiểm y tế

Cách khiếu nại về một yêu cầu bồi thường bị từ chối

Chương trình bảo hiểm y tế của quý vị sẽ xem xét phạm vi bảo hiểm đối với một phương pháp điều trị, dịch vụ hoặc đơn thuốc trước hoặc sau khi quý vị nộp đơn yêu cầu thanh toán. Nếu chương trình bảo hiểm y tế của quý vị từ chối chi trả cho các dịch vụ, phương pháp điều trị hoặc thuốc men cần thiết về mặt y tế, quý vị có quyền khiếu nại quyết định đó thông qua quy trình khiếu nại nội bộ của chương trình.

Bước 1: Xem lại kế hoạch của bạn

Hãy kiểm tra các tài liệu của chương trình bảo hiểm y tế hoặc liên hệ với đơn vị cung cấp bảo hiểm y tế hoặc người sử dụng lao động để biết thêm chi tiết về quy trình khiếu nại của chương trình. Thông thường, đơn vị cung cấp bảo hiểm y tế sẽ yêu cầu bạn điền vào các mẫu đơn hoặc viết thư để khiếu nại quyết định đó.

Bước 2: Nộp đơn kháng cáo

Thông thường, quý vị phải nộp đơn kháng cáo trong vòng 180 ngày (sáu tháng) kể từ ngày nhận được thông báo về việc đơn yêu cầu của quý vị bị từ chối.

• Bạn có thể gửi bất kỳ thông tin nào khác mà bạn muốn chương trình bảo hiểm y tế xem xét.
• Đơn kháng cáo của bạn không cần phải mang tính kỹ thuật, nhưng bạn nên nêu rõ quyết định từ chối yêu cầu bồi thường nào mà bạn đang kháng cáo và lý do tại sao bạn cho rằng công ty nên xem xét lại quyết định từ chối đó.

Bước 3: Lưu giữ bản sao

Hãy đảm bảo rằng bạn giữ lại bản sao của tất cả thông tin liên quan đến yêu cầu thanh toán của bạn và quyết định từ chối của chương trình bảo hiểm, bao gồm cả thông tin mà chương trình bảo hiểm đã cung cấp cho bạn. Cụ thể bao gồm:

• Các mẫu Giấy giải thích quyền lợi (EOB) của quý vị
• Bản sao của bất kỳ thông tin nào bạn gửi cho công ty
• Các ghi chú từ bất kỳ cuộc trao đổi nào giữa bạn và công ty bảo hiểm y tế về việc khiếu nại

Bước 4: Yêu cầu đánh giá độc lập

Khi bạn đã hoàn tất quy trình khiếu nại nội bộ của chương trình bảo hiểm y tế, bạn có thể có quyền yêu cầu một tổ chức đánh giá độc lập bên ngoài (IRO) xem xét lại quyết định đó.

• Nếu chương trình bảo hiểm y tế của bạn từ chối chi trả yêu cầu bồi thường vì cho rằng phương pháp điều trị đó là không cần thiết, không phù hợp, mang tính thử nghiệm hoặc đang trong giai đoạn nghiên cứu, thì chương trình đó phải cung cấp cho bạn mẫu đơn yêu cầu xem xét độc lập.
• Chương trình bảo hiểm y tế của quý vị phải chi trả chi phí cho việc xem xét lại và phải tuân thủ quyết định của IRO.
• Sau khi quý vị nộp đơn kháng cáo, IRO phải ra quyết định trong vòng 5 ngày đối với trường hợp điều trị khẩn cấp và trong vòng 20 ngày đối với trường hợp điều trị không khẩn cấp.
• Các chương trình bảo hiểm y tế không bắt buộc phải chỉ định một tổ chức giải quyết tranh chấp độc lập (IRO) đối với các dịch vụ mà chương trình đó không chi trả. Một số loại chương trình bảo hiểm y tế, chẳng hạn như Medicare, Medicaid hoặc các chương trình theo Đạo luật ERISA, không bắt buộc phải tham gia vào quy trình IRO.
• Để biết thêm thông tin về các Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRO), vui lòng liên hệ Văn phòng Chứng nhận Mạng lưới Y tế và Bồi thường Lao động và Đảm bảo Chất lượng của TDI theo số 1-866-554-4926.