Tus gastos incluyen las primas y cualquier otro gasto que tengas que pagar de tu bolsillo según lo que establezca tu plan. Los planes con más prestaciones serán más caros. Analiza la relación entre las prestaciones y el coste. Compara los precios teniendo en cuenta la frecuencia con la que necesitarás asistencia sanitaria. A continuación, calcula cuánto te costará con cada plan.

¿A cuánto asciende la prima mensual?

¿Te puedes permitir pagar la prima? Unas primas más bajas pueden significar menos más prestaciones y más gastos a cargo del asegurado cuando se utiliza el seguro. Unas primas más elevadas suelen implicar más prestaciones y menos gastos a cargo del asegurado.

¿A cuánto ascienden los gastos que debes pagar de tu propio bolsillo si recibes asistencia sanitaria?

También te interesará saber cuánto te costará cuando realmente recibas asistencia sanitaria. Asegúrate de que puedas hacer frente a los gastos en caso de una enfermedad o lesión inesperada. Si recurres a la asistencia sanitaria con frecuencia o no pudieras hacer frente a los gastos de un caso así, entonces un plan de salud con gastos de bolsillo más bajos podría ser más adecuado para ti. Si rara vez recurres a la asistencia sanitaria y podrías hacer frente a los gastos de un caso así, entonces un plan de salud con gastos de bolsillo más altos podría ajustarse mejor a tus necesidades.

Los gastos que tendrás que pagar de tu propio bolsillo incluirán:

• Un copago, o «copay», es la cantidad fija que pagas por servicios como las visitas al médico y los medicamentos.
• El coseguro es el porcentaje del coste de un servicio que debes pagar en casos como análisis de laboratorio y radiografías. Por lo general, tu plan tendrá distintos niveles de coseguro dentro y fuera de la red.
• El franquicia es la cantidad que debes pagar cada año antes de que tu plan de salud se haga cargo de las facturas médicas u otros servicios cubiertos por tu plan. Los importes de las franquicias pueden variar desde muy bajos hasta muy altos. Las HMO no tienen franquicias.

¿Cuál es el límite de gastos a cargo del asegurado?

El límite de gastos a cargo del asegurado es la cantidad máxima que tendrás que pagar antes de que la compañía comience a cubrir el 100 % de tus gastos.

• Este límite solo se aplica a tu franquicia y a otros gastos que debas pagar de tu bolsillo durante el periodo de vigencia de la póliza, que suele ser de un año.
• No incluye tu prima, los gastos facturados por el resto del importeni los gastos en prestaciones o servicios sanitarios no esenciales que no estén cubiertos por su plan.
• Si tienes un plan con una prima baja pero con muchos gastos a tu cargo, asegúrate de conocer el límite de gastos a tu cargo.

Las personas utilizan distintos servicios sanitarios en función de su estado de salud, su edad y las necesidades de su familia. Consulta la información sobre prestaciones para conocer la cobertura de los medicamentos o servicios que utilizas.

¿Cubre el plan lo que tú o tu familia necesitáis?

Todos los planes de prestaciones sanitarias individuales que se comercializan en Texas deben incluir determinadas prestaciones federales y estatales. Sin embargo, los planes varían en función de las prestaciones adicionales que ofrecen. Asegúrate de saber qué cubre cada uno de los planes que estés barajando.

• Consulta a tu agente sobre cualquier necesidad especial de asistencia sanitaria que puedas tener.
• Revisa los documentos del plan, como el resumen de prestaciones y cobertura, para comparar los distintos planes y encontrar el que mejor se adapte a tus necesidades.
• Descubre qué servicios preventivos para adultos, mujeres y niños están cubiertos por el plan.
• Asegúrate de que el plan cubra todos los medicamentos que tú o tu familia tomáis consultando la lista de medicamentos del plan.

¿Cubre el plan todo lo que puedas necesitar?

Intenta pensar en la atención médica que podrías necesitar como consecuencia de una enfermedad o lesión inesperada, o de cualquier otra afección que pudieras desarrollar.

• Conoce los antecedentes médicos de tu familia.
• Ten en cuenta el riesgo de padecer una enfermedad crónica que pueda requerir numerosas pruebas o medicación.
• Piensa en cómo tu edad y tu estilo de vida influirán en tus necesidades sanitarias y en los gastos futuros.
• Piensa si vas a necesitar cuidados a largo plazo. El seguro médico cubre enfermedades u otras afecciones médicas, pero no cubre la asistencia para las actividades de la vida diaria. Este tipo de cobertura se obtiene con un seguro de cuidados a largo plazo.

¿Qué es lo que no cubre el plan?

Algunos servicios sanitarios, productos sanitarios o medicamentos quedan excluidos de tu plan. Esto se denomina «exclusión» y significa que no están cubiertos y que tendrás que pagar el coste íntegro. Las exclusiones más habituales son la asistencia a largo plazo, la cirugía estética y la atención dental. Las exclusiones aparecerán enumeradas en el resumen de la cobertura. Solicite la información sobre el plan para averiguar qué es lo que no cubren.

¿Cómo gestiona el plan tu atención médica?

Los planes de salud pueden limitar tu acceso a especialistas o restringir el uso de tratamientos o medicamentos que consideren innecesarios.

• HMO te obligan a elegir un médico de atención primaria (PCP) de su red y a obtener una derivación antes de poder acudir a otros médicos de la red.
• Algunos planes EPO te permiten acudir a cualquier médico de la red sin necesidad de derivación. Otros planes EPO sí exigen una derivación.
• Los planes PPO no suelen exigir derivaciones. Puedes acudir a cualquier médico de la red sin necesidad de derivación.
• Averigua si existen limitaciones en los servicios o medicamentos, como restricciones en la frecuencia con la que recibes tratamiento, el número de visitas, las derivaciones a especialistas o los días de cobertura.
• Averigua si existen límites en las prestaciones por persona, familia, enfermedad, tratamiento o estancia hospitalaria.
• Averigua si tu plan exige una «preautorización» o una «aprobación previa». Esto significa que debe obtener un permiso antes de poder recibir un servicio médico o surtir una receta.

Planes de salud contrato con médicos, hospitales y otros proveedores sanitarios para crear la red del plan de salud. Si recurres a proveedores de la red, el plan de salud se hará cargo de una mayor parte de tus gastos sanitarios cubiertos. Además, tendrás que pagar menos de tu propio bolsillo y tus gastos serán más predecibles. Si recurres a proveedores que no pertenecen a tu red, es posible que tengas que pagar el coste total de tu atención médica.

¿Tumédicoformaparte de la red del plan?

Si deseas recibir asistencia médica de un médico u hospital concreto, consulta el directorio del plan de salud para asegurarte de que los profesionales a los que acudes forman parte de la red del plan.

• Si ya tienes un médico de confianza u otro profesional sanitario en tu zona, asegúrate de que acepten el seguro que estás barajando.
• Consulta los listados de profesionales sanitarios para averiguar si los profesionales de la red aceptan nuevos pacientes.

¿Hay cerca de ti los profesionales que necesitas?

Las redes de profesionales sanitarios varían según el plan. Algunos planes solo ofrecen redes reducidas con menos opciones de profesionales sanitarios, lo que puede dificultarte recibir la atención que necesitas. Las redes adecuadas cuentan con médicos más cercanos y con tiempos de espera más cortos. Ten en cuenta los tiempos de espera para concertar citas y el número de profesionales sanitarios en tu zona a la hora de evaluar una red.

• Información general. Utiliza los directorios de proveedores para conocer la red de cada plan.
• Médicos de cabecera. Comprueba si la zona de cobertura del plan abarca el lugar donde vives y si el plan cuenta con suficientes médicos y hospitales para proporcionarte la atención que necesitas.
• Especialistas. Piensa en la distancia que tendrás que recorrer para recibir atención médica rutinaria y especializada. Averigua cuántas opciones tienes para cada tipo de especialista.
• Emergencias. Piensa en la distancia que tendrás que recorrer para llegar a los hospitales, los servicios de urgencias y los centros de atención urgente. Averigua si los hospitales de la red de tu zona cuentan con médicos que también pertenezcan a tu red.

¿La red del plan es abierta o cerrada?

Los planes con redes abiertas cubrirán tus gastos aunque utilices un proveedor que no forme parte de la red. Los planes con redes cerradas solo cubren los gastos fuera de la red en circunstancias específicas.

• Las HMO y las EPO cuentan con redes cerradas. Debes acudir a médicos, hospitales y otros proveedores que formen parte de la red. Salvo en circunstancias específicas (como, por ejemplo, un (emergencia) Una HMO o una EPO no cubren los servicios prestados por médicos que no pertenecen a la red.
• Las PPO cuentan con redes abiertas. Puedes acudir a médicos, hospitales u otros profesionales sanitarios tanto de la red (proveedores preferentes) como fuera de ella. Las PPO no pagan tanto por los servicios fuera de la red como por los de la red. Tendrás que pagar una franquicia por servicios fuera de la red, una tasa de coseguro más elevada y cualquier importe restante que te cobre el médico fuera de la red.

¿Te pueden cobrar la diferencia?

Si recibes asistencia sanitaria fuera de la red de tu plan, es posible que se te recibir una factura por la diferencia. Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar la diferencia entre el importe que su plan paga por el servicio y el importe que el proveedor cobra por el mismo. Aunque su plan de salud cubra algunos servicios fuera de la red, seguirá pagando menos por la atención fuera de la red que por la atención dentro de la red.

• En una HMO o una EPO, normalmente no tendrás que pagar nada facturación del importe restante gastos en caso de que hayas recibido asistencia sanitaria fuera de la red debido a una emergencia o si no había ningún profesional sanitario de la red disponible para atenderte.
• En un plan PPO, es posible que se te cobre la diferencia cuando acudas a médicos fuera de la red, incluso en caso de servicios de urgencia. Los gastos fuera de la red se contabilizarán a efectos de tu franquicia dentro de la red y de tu límite máximo de gastos de bolsillo.
• Consulta la documentación del plan para averiguar si este cuenta con una red adecuada en tu zona o si dispone de un plan de acceso al mercado local debido a que su red es insuficiente.
• Si la red no es la adecuada, infórmate de cómo te ayudará el plan de salud a acceder a los servicios, a reducir las facturas por diferencia de coste y a gestionar las reclamaciones fuera de la red.
• Si tu facturación del importe restante Si los gastos de un proveedor asociado a un hospital superan los 500 dólares, puedes solicitar mediación.