SEGURO DE MÉDICO

Guía de Compras

Comprar seguros puede ser un proceso complicado. La mayoría de gente compra seguro basándose en el precio, pero también es importante escoger la cobertura y la compañía que más le conviene.

Aprenda los Conceptos Básicos.  Es importante que conozca sus opciones antes de comprar. Consulte la sección de Conceptos Básicos para informarse sobre las coberturas de seguro médico más comunes.

*⃣ Por lo general, debe comprar el seguro médico durante el período en que la inscripción está abierta, lo cual ocurre una vez al año. El período anual de inscripción abierta dura desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre. Puede comprar seguro médico en otras fechas del año solo si tiene un evento de vida que califique, como casarse, divorciarse, tener un bebé, mudarse o perder su cobertura actual.

*⃣ Si no le gusta la póliza que compró, tiene 10 días después de recibirla para devolverla y obtener un reembolso de su prima.

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Tres Factores Clave del Éxito en la Compra de Seguros: Costo, Cobertura y Personalización

Costo

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Sus costos incluyen la prima y cualquier otro gasto de bolsillo que su plan requiera. Los planes con más beneficios cuestan más. Debe estar consciente de la relación entre los beneficios y el costo. Al comparar precios piense cuántas veces va a necesitar atención médica. Luego calcule cuánto va a pagar bajo cada plan.

¿Cuánto costará la prima mensual?

¿Puede pagar la prima? Las primas más baratas podrían significar menos beneficios y más costos de bolsillo en el momento de usar el seguro. Las primas más altas generalmente significan más beneficios y menores costos de bolsillo.

¿Cuánto tendrá que pagar de su bolsillo cuando reciba atención médica?

También es importante saber cuánto tendrá que pagar cuando llegue el momento de recibir atención médica.  Asegúrese de poder pagar sus costos si se enferma o si se lesiona inesperadamente. Si va a necesitar bastante atención médica o si no podría pagar sucede algo inesperado, entonces un plan de seguro de salud con costos de bolsillo más bajos podría ser una mejor opción para usted. Si rara vez usa servicios médicos y tiene para pagar si lo necesita, entonces un plan de seguro de salud con costos de bolsillo más altos podría ser lo que más le conviene.

Los costos de bolsillo incluyen:

  • El copago — el monto fijo que paga por servicios como visitas al médico y medicamentos.
  • El coseguro — la parte del costo que paga por gastos como exámenes de laboratorio y radiografías. La cantidad de coseguro que su plan requiere depende de que si el servicio está dentro o fuera de la red.
  • El deducible – el monto que paga cada año antes de que su plan de seguro médico pague las facturas médicas o cualquier otro servicio cubierto por el plan. El tamaño del deducible es variable y puede ser bastante bajo o bastante alto. Las HMO no exigen el deducible, pero las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) sí lo exigen.

¿Cuál es el límite de los gastos de bolsillo?

El límite de los gastos de bolsillo se refiere a lo máximo que tendrá que pagar antes de que la aseguradora comience a pagar el 100 por ciento de sus costos.

 

  • Este límite se aplica únicamente al deducible y otros costos de bolsillo que ocurren durante el plazo de la póliza, que normalmente dura un año.
  • No incluye sus pagos por la prima, los cargos facturados por el saldo, ni el costo de los beneficios o servicios no esenciales de atención médica que el plan no cubre.
  • Si la prima de su plan es baja pero va a tener bastantes gastos de bolsillo, asegúrese de estar bien informado sobre el límite de los gastos de bolsillo.
Cobertura

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La gente usa distintos servicios de atención médica según sus condiciones médicas, edad y necesidades de la familia. Revise la información sobre beneficios relacionada a la cobertura de los medicamentos y a los servicios que utiliza.

¿Cubre el plan lo que necesita usted o su familia?

Todo plan de beneficios médicos individuales en Texas debe ofrecer ciertos beneficios federales y estatales. Pero cada plan varía según los beneficios adicionales que ofrecen.  Asegúrese de saber lo que cubre cada plan que esté considerando.

  • Consulte a su agente sobre cualquier necesidad especial de atención médica.
  • Revise los documentos del plan, tales como el resumen de beneficios y la cobertura, para comparar planes y buscar el plan que le conviene más.
  • Averigüe cuáles servicios preventivos para adultos, para mujeres y para niños están cubiertos por el plan.
  • Consulte el formulario de medicamentos del plan para asegurarse de que el plan cubra todos los medicamentos que usted o su familia necesiten. 

¿Cubre el plan lo que podría necesitar?

Trate de imaginar el tipo de atención médica que podría necesitar debido a una enfermedad o lesión inesperada o cualquier otra condición que podría presentarse. ¿Cubre el plan lo que podría necesitar?

  • Familiarícese con los expedientes médicos de los miembros de su familia.
  • Considere el riesgo de contraer una condición crónica que podría requerir bastantes exámenes o medicamentos.
  • Piense en cómo su edad y estilo de vida afectarán a sus necesidades de atención médica y a los costos en el futuro.
  • Considere si necesitará atención a largo plazo. El seguro médico cubre enfermedades y otras condiciones médicas, pero no paga para ayudarle con las actividades de la vida diaria. Este tipo de cobertura se puede obtener con un seguro de atención a largo plazo.

¿Cuáles gastos no están cubiertos por el plan?

Ciertos servicios de atención médica, artículos médicos o medicamentos están excluidos del plan. Esto se llama “exclusión” y significa que no está cubierto en absoluto y que usted tendrá que pagar el costo total. Algunas exclusiones comunes son la atención a largo plazo, la cirugía estética y la atención dental. Las exclusiones aparecen en el resumen de la cobertura. Pídale a un representante del plan que le indique las exclusiones para saber lo que no se pagará.

¿Cómo administra su atención médica el plan?

Los planes de seguro médico pueden limitar su acceso a especialistas o restringir el uso de lo que consideran tratamientos o medicamentos innecesarios.

  • Las organizaciones HMO requieren que elija un médico de atención primaria (PCP) de la red y que obtenga una referencia antes de poder usar otro médico de esa red.
  • Algunas organizaciones EPO permiten las visitas a cualquier médico de la red sin necesidad de una referencia médica. Mientras que otras EPO requieren una referencia.
  • Las organizaciones PPO normalmente no requieren referencias. Esto quiere decir que puede visitar a cualquier médico de la red sin una referencia médica.
  • Averigüe si hay límites a los servicios o medicamentos, tal como los límites a la frecuencia con la que recibe el tratamiento, el número de visitas, las referencias a especialistas o el número de días que dura de cobertura.
  • Averigüe si los beneficios tienen limitaciones por persona, familia, enfermedad, tratamiento o de hospitalización.

Averigüe si su plan requiere una “autorización previa” o una “aprobación previa”. Esto significa que debe obtener permiso antes de poder recibir un servicio médico o que le dispensen una receta.

Personalización

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Los planes de seguro médico contratan a doctores, hospitales y otros proveedores de atención médica para crear la red del plan de seguro médico. Cuando utiliza un proveedor de la red, el plan médico pagará más de sus gastos médicos cubiertos. También tendrá costos de bolsillo más bajos y se podrá anticipar mejor esos costos. Si utiliza proveedores fuera de su red, quizás tenga que pagar todos sus gastos médicos por su propia cuenta.

¿Está su médico en la red del plan?

Si quiere recibir atención médica específicamente de un médico o de cierto hospital, consulte el directorio del plan médico para estar seguro que los proveedores que utiliza estén incluidos en la red del plan. 

  • Si ya tiene un médico de confianza o algún otro proveedor de servicios médicos en su área, asegúrese de que acepten el seguro que piensa utilizar.
  • Consulte varios directorios de proveedores para averiguar si los proveedores de esa red aceptan pacientes nuevos.

¿Se encuentran cerca de usted los proveedores que necesita?

Las redes de proveedores cambian según el plan. Algunos planes solo ofrecen redes menos amplias con una menor selección de proveedores, lo que puede dificultar el acceso a la atención que necesita. Las redes más convenientes tienen médicos cerca de usted con menos tiempo de espera. A la hora de evaluar la red, considere el tiempo de espera para hacer citas y el número de proveedores en su área. 

  • Utilice los directorios de proveedores para informarse sobre la red de cada plan.
  • Doctor Primario. Verifique si el área de servicio del plan cubre el lugar dónde vive y si el plan tiene suficientes médicos y hospitales para ofrecerle la atención que necesita.
  • Piense en la distancia que le tocará viajar para recibir atención de rutina y especializada. Averigüe cuántas opciones tendrá para cada tipo de especialista.
  • Piense en la distancia que le tocará viajar para ir al hospital, a la sala de emergencias y a los centros de atención de urgencias. Averigüe si los hospitales de la red en su área también tienen médicos que estén en su red. 

¿Tendrá el plan una red abierta o estará cerrada?

Los planes con redes abiertas pagarán sus gastos aun cuando utilice un proveedor que no está dentro de la red. Los planes con redes cerradas solo cubren los gastos fuera de la red bajo ciertas circunstancias.

  • Las HMO y las EPO tienen redes cerradas. Tendrá que utilizar médicos, hospitales y otros proveedores que estén dentro de la red. Aparte de ciertas circunstancias, como una emergencia, ni las HMO ni las EPO cubrirán los servicios prestados por médicos fuera de la red.
  • Las PPO tienen redes abiertas. Puede usar proveedores que estén dentro de la red (proveedores preferidos), así como médicos, hospitales y otros proveedores que se encuentran fuera de la red. Los PPO no pagan tantos gastos por los servicios fuera de la red como lo hacer para los servicios dentro de la red. A usted le tocará pagar un deducible por los servicios fuera de la red, así como un coseguro más alto y cualquier cantidad adicional que cobre el médico fuera de la red.

¿Le pueden facturar su saldo?

Si recibe atención médica fuera de la red de su plan, se le puede facturar el saldo, o sea lo que queda por pagar de su factura.. Si recibe atención médica de un proveedor fuera de la red, posiblemente tendrá que pagar la diferencia entre el monto que su plan paga por el servicio y el monto que el proveedor cobra por el mismo. Si su plan médico paga por una parte de los servicios fuera de la red, siempre pagará menos por la atención fuera de la red que por la atención dentro de la red.

  • Normalmente, en las HMO o las EPO, no tendrá que pagar ningún cargo de una factura con saldo si recibió atención fuera de la red debido a una emergencia o si no había proveedores de la red disponibles para atenderlo.
  • En una PPO, se le puede facturar el saldo cuando utiliza médicos fuera de la red, incluso para servicios de emergencia. Sus gastos fuera de la red se aplicarán al deducible dentro de la red y al límite que le toca pagar de bolsillo.
  • Consulte los documentos del plan para averiguar si el plan tiene una red conveniente en su área o si cuenta con un plan de acceso en el mercado local debido a que la red no es conveniente.
  • En caso que la red sea inconveniente, averigüe cómo el plan médico lo ayudará a obtener servicios, reducir la facturación de los saldos y administrar reclamaciones fuera de la red.
  • Si sus cargos de factura con saldos de un proveedor en un hospital superan los $500, tiene derecho a solicitar una mediación.

Todo plan debe cubrir 10 beneficios médicos esenciales:

  1. atención de paciente externo que recibe sin ser admitido en un hospital;
  2. servicios de emergencia;
  3. hospitalización y cirugía;
  4. atención de maternidad y para el recién nacido;
  5. servicios de salud mental y de trastorno de abuso de sustancias;
  6. medicamento recetado;
  7. servicios y artículos de rehabilitación y habilitación para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas;
  8. exámenes de laboratorio;
  9. servicio preventivo y de bienestar y administración de enfermedades crónicas; y
  10. servicios pediátricos, incluyendo cuidado dental y de la vista.

¿Qué debe notificarle el plan antes de la compra?

Las compañías de seguros deben explicar lo que contiene la póliza si usted pregunta, tal como:

  • todo servicio y beneficio cubierto por la póliza, incluidos los medicamentos
  • beneficios de atención de emergencia, así como información sobre el acceso a la atención después de las horas de servicio
  • cualquier limitación o exclusión
  • la parte que le corresponde a usted de los costos de primas, deducibles, copagos, coseguros y otros costos de bolsillo
  • la diferencia entre proveedores preferidos y proveedores no preferidos y las diferencias sobre cómo cubre el plan los servicios
  • Los requerimientos de autorización previa y cualquier multa por falta de recibir las autorizaciones requeridas
  • procedimientos para la resolución de quejas
  • área de servicio del plan
  • servicios y beneficios fuera del área
  • cómo encontrar un directorio reciente de proveedores preferidos
  • Información sobre la calidad de su red.

Cómo obtener información sobre una compañía de seguros

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Dónde buscar información general sobre la compañía de seguros

Consulte el sitio web del Departamento de Seguros de Texas para ver si la compañía tiene licencia, para evaluar su información financiera y para ver el número de quejas en su contra.

¿Están contentos con el servicio los miembros actuales de la HMO?

Puede averiguar si los consumidores están satisfechos con su HMO utilizando las evaluaciones anuales del consumidor de OPIC que aparecen en el informe Comparación de las HMOs en Texas.  Puede revisar esta información para averiguar cómo los miembros de las HMO califican a sus médicos, al acceso a la atención médica y a la administración del plan.   

¿Qué se sabe de la calidad de la HMO?

Puede averiguar sobre la calidad de la atención médica que ofrecen las HMO utilizando la Guía de Calidad de las HMO de Texas publicada por la OPIC. Puede usar esta guía para comparar el servicio entre las HMO con respecto a la calidad de la atención médica y evaluar a las HMO de acuerdo las necesidades médicas suyas.

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Otros conceptos importantes

Cobertura/Beneficios  – los servicios de atención médica que el plan médico paga si se lesiona o se enferma.  

Atención de emergencia  –  servicios de atención médica ofrecidos en una sala de emergencias para condiciones graves o con peligro de muerte. 

Período de inscripción  –  el período de tiempo en el que puede comprar o hacer cambios a su seguro médico.

Exclusiones  –  Lo que no está cubierto por el plan de seguro médico. Los gastos que su plan de seguro no pagará.

Fuera de la red  – servicios de atención médica que recibe de un doctor o un hospital que no tienen un contrato con su plan médico. 

Fuera del área  – cualquier lugar que se encuentra fuera del condado o código postal donde la organización de mantenimiento de salud (HMO) ofrece cobertura.

Fuera de la red  – servicios de atención médica que recibe de un doctor o un hospital que no tienen un contrato con su plan médico. 

Póliza – un contrato entre usted y la compañía de seguros. La póliza le dice lo que está cubierto y lo que la compañía de seguros está obligada a pagar. 

Proveedor preferido  – un médico o un hospital que tiene un contrato con su plan de seguro médico. Este tipo de proveedor también se llama “proveedor dentro de la red”.

Prima  – la cantidad que usted paga a la compañía de seguros por su póliza. 

Otros conceptos importantes

Cobertura/Beneficios  – los servicios de atención médica que el plan médico paga si se lesiona o se enferma.  

Atención de emergencia  –  servicios de atención médica ofrecidos en una sala de emergencias para condiciones graves o con peligro de muerte. 

Período de inscripción  –  el período de tiempo en el que puede comprar o hacer cambios a su seguro médico.

Exclusiones  –  Lo que no está cubierto por el plan de seguro médico. Los gastos que su plan de seguro no pagará.

Fuera de la red  – servicios de atención médica que recibe de un doctor o un hospital que no tienen un contrato con su plan médico. 

Fuera del área  – cualquier lugar que se encuentra fuera del condado o código postal donde la organización de mantenimiento de salud (HMO) ofrece cobertura.

Fuera de la red  – servicios de atención médica que recibe de un doctor o un hospital que no tienen un contrato con su plan médico. 

Póliza – un contrato entre usted y la compañía de seguros. La póliza le dice lo que está cubierto y lo que la compañía de seguros está obligada a pagar. 

Proveedor preferido  – un médico o un hospital que tiene un contrato con su plan de seguro médico. Este tipo de proveedor también se llama “proveedor dentro de la red”.

Prima  – la cantidad que usted paga a la compañía de seguros por su póliza.