SEGURO DE MÉDICO
¿Qué es el seguro médico?
El seguro médico ayuda a pagar los servicios médicos cubiertos por su plan, como las tarifas de los médicos, las facturas del hospital, los exámenes y los medicamentos.
4 maneras de pagar
El seguro médico paga algunos de sus costos, mientras que usted paga otros costos de su bolsillo. Funciona de la siguiente manera:
Prima
La prima es la cuota que paga cada mes por el seguro médico.
*⃣ Esta cantidad se basa en su edad, el lugar donde vive y si consume tabaco.
Deducible
El deducible – el monto que paga cada año antes de que su plan de seguro médico pague las facturas médicas o cualquier otro servicio cubierto por el plan. Es posible que el deducible no se aplique a ciertos servicios como las visitas de rutina al médico. El tamaño del deducible es variable y puede ser bastante bajo o bastante alto.
Copago
El copago es el monto fijo que debe pagar por algún servicio cubierto por su plan. Por ejemplo, su plan médico puede exigirle que pague $25 por una visita médica de atención primaria (PCP).
*⃣ Los planes generalmente no incluyen el copago como parte de su deducible.
Coseguro
El coseguro es el porcentaje del costo de un servicio que usted tiene que pagar. Por ejemplo, su plan médico puede exigirle que pague el 20% del costo de un servicio y el plan pagará el 80%.
*⃣ Las EPO y las HMO generalmente requieren que usted pague el 100% de sus gastos por servicios fuera de la red.
¿Dónde obtengo el seguro médico?
El tipo de cobertura que recibe y el lugar dónde recibe la atención cuando la necesite depende de dónde obtenga su seguro. La mayoría de la gente en Texas está cubierta a través de su trabajo con planes “autofinanciados”.
Seguro del trabajo o grupo
La mayoría de las personas obtienen seguro a través de su trabajo o como miembro de algún grupo. La “cobertura grupal” se regula de diferentes maneras, según el tamaño de la compañía o del grupo y dependiendo de que si la entidad está autofinanciada.
Las compañías grandes. Las compañías que tienen más de 50 empleados ofrecen planes de empleadores grandes. Algunas están reguladas por el gobierno federal mientras que otras están reguladas por el Departamento de Seguros de Texas (TDI).
- Planes autofinanciados. Si la compañía paga los costos de la atención médica por su propia cuenta, en vez de obtener cobertura de una compañía de seguros, el plan es autofinanciado. A estos planes a veces se les llama planes ERISA. Los planes autofinanciados están regulados por el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos.
- Planes no autofinanciados. Si el plan no es autofinanciado, está regulado por el TDI.
Compañías pequeñas. Las compañías pequeñas ofrecen seguros médicos a sus empleados a través de la cobertura para grupos pequeños. Las compañías pequeñas no tienen que ofrecer seguro médico a sus empleados. Tampoco tienen que cubrir a los empleados que trabajan a tiempo parcial. Estos planes no suelen ser autofinanciados, por lo tanto están regulados por TDI.
Usted mismo
Cobertura individual. Si compra un seguro médico para usted mismo, se considera que está participando en el mercado de seguro “individual”. Estos planes se pueden comprar a través de una compañía de seguros, un agente o corredor, o a través del mercado federal de seguros médicos. Este tipo de plan está regulado por TDI.
Programas del gobierno
Medicare. Si tiene más de 65 años o tiene una discapacidad, podría calificar para recibir cobertura médica de Medicare. Medicare es un programa de seguro médico federal que funciona bajo los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS).
Medicaid. Si usted o su familia no pueden pagar por un seguro o si tiene una discapacidad, posiblemente podrá recibir servicios de Medicaid. Medicaid es un programa federal y estatal que funciona bajo CMS y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas. Las familias que no tienen dinero para asegurar a sus hijos posiblemente podrán inscribirlos en el Programa de Medicaid para niños o CHIP.
Veteranos y miembros del servicio militar. Los miembros del servicio militar y sus familias pueden obtener cobertura a través de TRICARE. Este es un programa médico federal administrado por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos. Los veteranos pueden obtener atención médica directamente del sistema de atención médica integrada de la Administración de Salud de Veteranos.
Otros conceptos importantes
Cobertura/Beneficios – los servicios de atención médica que el plan médico paga si se lesiona o se enferma.
Dentro de la red – servicios de atención médica que recibe de un doctor o un hospital contratado por su plan médico, y cuando el proveedor está en la red, normalmente paga menos por esos servicios.
Fuera de la red – servicios de atención médica que recibe de un doctor o un hospital que no tienen un contrato con su plan médico.
Póliza – un contrato entre usted y la compañía de seguros. La póliza le dice lo que está cubierto y lo que la compañía de seguros está obligada a pagar.
Médico de atención primaria (PCP) – su médico personal que ofrece servicios básicos de atención médica y coordina su atención cuando lo refiere a un especialista.
Planes autofinanciados – planes médicos administrados por el propio empleador (en vez de que el empleador compre el plan de seguro médico). Los planes autofinanciados funcionan bajo la supervisión del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos.
¿Cuáles son los planes médicos más comunes?
Existen diferentes tipos de planes médicos.
Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs)
HMOs ofrecen servicios de atención médica a través de redes de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica.
- Cuando recibe cobertura de una HMO, la compañía paga la mayoría de los costos de su atención médica y usted hace los copagos por las visitas al médico, los medicamentos, las visitas de emergencia y las hospitalizaciones.
- Las HMO generalmente no pagan si visita a un médico o un hospital que no está dentro de la red.
- Debe recibir una referencia de su médico primario, o PCP, antes de poder hacer citas con otros médicos de la red.
- No tendrá que pagar el deducible ni el coseguro.
- Los médicos y los hospitales de su red no le pueden cobrar el saldo de la factura una vez que se haya cumplido el copago.
Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
PPOs le permiten obtener servicios de atención médica de médicos y hospitales, tanto “dentro de la red” como “fuera de la red”.
- Los PPO generalmente pagan más de los costos si visita a médicos y hospitales dentro de la red.
- Cuando utiliza la red de la PPO, generalmente paga un copago por los servicios cubiertos por el plan.
- Posiblemente también tendrá que pagar parte del costo total (coseguro).
- Cuando visita un médico o un hospital fuera de la red, generalmente tendrá que pagar un deducible y una parte adicional de la factura.
Planes de Proveedores Exclusivos (EPOs)
EPOs son planes que se parecen a las HMO porque solo pagarán por servicios prestados por médicos y hospitales de la red. Pero también son similares a las PPO porque no es necesario obtener en cada caso una referencia del PCP para visitar al especialista.
- Es posible que el consumidor tenga que pagar copagos o coseguros por servicios dentro de la red cubiertos por la EPO.
- Muchos planes EPO exigen que el consumidor alcance el límite de su deducible antes de que el plan pague por los servicios.
- Las HMO generalmente no pagan si visita a un médico o un hospital fuera de la red.
Punto de Servicio (POS)
Las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud con POS son una combinación entre una HMO y una PPO.
- Normalmente, debe elegir un PCP y pedirle una referencia antes de que pueda hacer una cita con otros médicos de la red.
- Los planes POS generalmente pagarán una mayor parte de la factura si utiliza médicos y hospitales dentro de la red.
- Cuando utiliza la red, tiene que pagar el copago.
- Cuando utiliza un médico o un hospital fuera de la red, tendrá que pagar un deducible y una parte adicional de la factura.
La documentación del plan médico
¿Quiere saber lo que cubre su plan o desea comprar y comparar planes? La documentación del plan le ayudará a saber lo que cubre la póliza, anticipar sus costos, buscar médicos y otros proveedores, y familiarizarse con la red de su plan.
La póliza—o la evidencia de cobertura (EOC), si participa en una HMO—describe sus derechos y responsabilidades bajo el plan. La póliza, o la EOC, contiene información detallada sobre su plan. También le enviarán documentos que explican sus beneficios y la cobertura.
El directorio es una lista que le indica cuáles médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica están en su red y si aceptan nuevos pacientes. Use el directorio para asegurarse que el plan incluya los médicos que necesita consultar o para ayudarlo a buscar un médico.
*⃣ Los directorios tienen que estar disponibles en línea y estar actualizados. También tiene derecho a solicitar una copia impresa del directorio.
El formulario es una lista que le indica los medicamentos genéricos, de marca y los medicamentos recetados especializados cubiertos por el plan y cuánto paga el plan por cada uno. Debe usar el formulario para asegurarse que el plan cubra los medicamentos que necesita.
*⃣ Puede consultar el formulario antes de comprar un plan o lo encontrará en la EOC de su póliza cuando compre el plan. Algunos planes también incluyen una copia del formulario en su sitio web.
Otros conceptos importantes
Cobertura/Beneficios – los servicios de atención médica que el plan médico paga si se lesiona o se enferma.
Dentro de la red – servicios de atención médica que recibe de un doctor o un hospital contratado por su plan médico, y cuando el proveedor está en la red, normalmente paga menos por esos servicios.
Fuera de la red – servicios de atención médica que recibe de un doctor o un hospital que no tienen un contrato con su plan médico.
Póliza – un contrato entre usted y la compañía de seguros. La póliza le dice lo que está cubierto y lo que la compañía de seguros está obligada a pagar.
Médico de atención primaria (PCP) – su médico personal que ofrece servicios básicos de atención médica y coordina su atención cuando lo refiere a un especialista.
Planes autofinanciados – planes médicos administrados por el propio empleador (en vez de que el empleador compre el plan de seguro médico). Los planes autofinanciados funcionan bajo la supervisión del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos.